たまたま.わが国でも有数のがん専門病院で.がんの手術を完ぺきに「満足」して受けた若い患者が.術後10日で亡くなったという話を耳にした。 手術の破壊と修復について考える時間を与えてくれた。 確かに手術は腫瘍を取り除くことができるが.同時に正常な組織や臓器にも外傷や損傷を与える。 したがって.手術は「諸刃の剣」なのだ。 では.この「諸刃の剣」である手術をうまく利用するにはどうすればいいのだろうか？ 上記の症例では.私たちの手術はガイドラインに記載されている「満足のいく手術」の基準を満たしていたにもかかわらず.結果的に患者さんは「満足のいく」標準的な手術の恩恵を受けることなく.むしろ手術の外傷に耐えることができなかった.あるいは手術の外傷に耐えることができなかった.と後から考えた。 その結果.患者は “満足のいく “標準的な手術の恩恵を受けるどころか.手術の外傷に耐えられなかったり.手術の壊滅的な衝撃に耐えられなかったりする。 この結果の鍵は.誤った手術の意思決定にある。 では.手術の意思決定を左右する要因とは何だろうか？ 外科医の哲学が支配的な要因である。上記のケースのように.外科医の考え方は次のようなものであったかもしれない。 患者は若く.”ガイドライン “によれば.初回手術の徹底が患者の予後と密接に関係している。 患者の余命を延ばすためには.手術で病巣をできるだけ徹底的に取り除く必要があり.病巣を完全に取り除くためには.病巣が植わっている正常な組織や臓器も取り除く必要があり.これは外科治療の原則に沿ったものである。 したがって.外科医は基準を満たさない病変をすべて除去するまで休むことはなかった。 手術というハードルを乗り越え.なおかつ術後合併症というハードルを乗り越えていないのは.患者の年齢が若いからでもある。 したがって.手術の際には患者の耐性を考慮しなければならない。 言い換えれば.腫瘍は手術の対象であり.腫瘍を摘出すること自体が目的ではなく.あくまでも病気の進行を止め.患者が徐々に病気を発症する前の状態に戻れるようにするための手段なのである。 外科医の知識こそが重要な要素であり.外科医は少なくとも患者にとってどのような手術がより適切かを知っていなければ.結果は逆効果となる。 これは難しいことではありません。 外科医の技量が決め手であり.最終的な手術計画の実行は.外科医の技量に限定された.外科医の能力にある。 外科医の哲学は方向性であり.知識は護衛であり.技術は道具であることがわかる。 方向が間違っていれば.目的地から遠ざかれば遠ざかるほど遠くなる。正しい方向だけを選び.適切で安全な搬送手段を選択すれば.半分の労力で目的地に到達できる。 言い換えれば.スキルが高ければ高いほど.正しいコンセプトが重要であるように見えるが.一度選択の方向が間違っていると.外科医の高いスキルは.目標から離れて速度の手綱から “野生の馬 “として.それは馬にしがみつくことは困難である！