強直性脊椎炎（AS）は脊椎関節症の原型であり.疫学的データによると中国でのASの有病率は0.26%であるが.当院のリウマチ専門医の疾患構成比では関節リウマチに劣らないリウマチ性疾患である。 脊髄病変がASの最も一般的な症状であるとすれば.股関節病変は最も障害の大きい病変である。 したがって.ASの経過観察においては.医師も患者も股関節の病変に注意を払うことが望まれます。
ASは慢性的に進行し.障害をもたらす疾患群であり.AS患者の25％が股関節を侵されていると言われています。 臨床研究により.年齢.性別.股関節の病変がASの予後不良の重要な要因であることが示されています。 しかし.Brophyらの研究により.ASの予後を左右する真の要因は股関節の損傷であることがさらに確認されました。 彼らは.因子間の交絡を補正するために.層別解析という統計手法を用いた。 ASの予後を左右するのは.発症年齢よりも股関節の損傷であることが判明したのです。 股関節に損傷のないASでは.若年発症者と成人発症者の間で重症度に大きな差がなかったからだ。 しかし.若年性ASでは成人性ASに比べ股関節病変の割合が有意に高く.若年性ASの予後が悪いことの説明となります。
1.強直性脊椎炎における股関節病変の特徴
股関節の病変は.非定型的な初期症状で.片側または両側の股関節痛を伴うことが多く.注目されませんが.腱炎や滑膜炎が進行しています。 股関節に大きな痛みがあり.さらに動きが制限される場合は.股関節の軟骨が破壊され.関節の隙間が狭くなっています。
ASの病理変化としては.腱炎（腱の末端の炎症）と滑膜炎があります。 ASの内側関節では.関節の損傷や強直をもたらす病変は主に腱炎です。 ASは末梢の滑膜関節（膝.足首など）も侵されることが多いが.関節リウマチのような骨びらんはほとんど見られず.この現象には決定的な科学的説明がない。 RAでは骨形成よりも骨溶解が大きいため.著しい骨吸収が起こるが.ASでは骨形成が大きいため.骨片を形成しやすいというように.破骨細胞が病態変化に重要な役割を果たしていることが示唆されている。
股関節の病変は.真の末梢関節とは言い難く.股関節は内側関節でも末梢関節でもなく.根元関節と呼ぶ学者もいる。 また.根元の関節には.胸鎖関節.肩ロック.肩があります。
実は.股関節は滑膜関節であると同時に.腱と骨の付着部（庭靭帯など）を持っているのです。 したがって.ASの股関節損傷には.滑膜炎と腱炎の2種類の病理学的変化があると考えられる。
2.股関節の病変が障害につながる
ASの人々の日常生活を苦しめる辛い症状とは別に.脊椎に最も大きなダメージを与えるのは脊椎の強直症です。 しかし.多くの場合.単純性脊椎強直症は.主に患者さんの外見に影響を与え.移動が困難になる程度で.セルフケアの損失はほとんどありません。 しかし.股関節の損傷がひどいと.後期には患者さんに重い障害が残ることが多いのです。 歩行だけでなく.しゃがんだり座ったりすることはさらに困難で.セルフケアの一部または全部ができなくなることもあります。 したがって.ASの診断と管理においては.股関節痛の有無の把握に加え.股関節痛の頻度.重症度.持続時間などに注意を払い.股関節の損傷の程度を判断する必要があります。
中国ではリウマチ学という学問がまだ十分に浸透していないため.多くのASが合理的な治療を受けていません。 AS股関節病変と大腿骨頭壊死症は画像上明確な違いがあり.臨床症状の鑑別も難しくはない。 一方.大腿骨頭壊死症では夜間の痛みはなく.体重を支える活動時にのみ痛みがあり.一般に関節の受動的可動性は損なわれない。
3.股関節病変の治療強化の必要性
以上のように.股関節の損傷は.ASの予後や障害に重要な影響を及ぼします。 股関節病変のあるASでは.より積極的な治療が必要であり.進行を緩和または抑制する治療法を模索する必要があります。 炎症反応の早期かつ効果的なコントロールが重要であり.疾患緩和用抗リウマチ薬を加えた十分量のNSAIDsが効かない患者には.できるだけ早期に抗TNF生物製剤を推奨する必要があります。
ASの股関節病変の早期治療を重視する必要があるのは.初期の病変は軽度で比較的コントロールしやすいのに対し.慢性滑膜炎に進展した病変は薬剤に弱く.再起不能になることが多いからである。 さらに.軟骨は一度破壊されると修復が困難な場合が多いのです。 したがって.滑膜の炎症を早期に効果的にコントロールすることだけが.軟骨や骨の破壊を防ぎ.遅らせることにつながるのです。
ASの股関節病変では.早期治療を重視するだけでは不十分で.有効性が証明されている薬剤の適用など.効果的な治療を重視することがより重要です。 抗TNF生物学的製剤は.脊椎関節症の股関節病変に有効な薬剤であるはずです。 また.RAの早期治療では.疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）の早期追加が明確に示されていますが.AS股関節病変の治療もRAの治療モデルを参考にできるのでしょうか。
しかし.ASの治療における疾患修飾性抗リウマチ薬の有効性については.これまで議論の余地がありました。 DMARDsはAS病変の進行を止めず.ASの治療はDMARDsをほとんど使わないで抗炎症鎮痛剤を重視するという見解と.DMARDsはAS脊髄病変の進行を止めないがAS患者の末梢関節の滑膜炎や関節外障害（炎症性眼病）に有効という見解がある。 2005年にASAS（ASの評価に関する国際作業部会）とヨーロッパワーキンググループは.AS (ASAS）と欧州リウマチ連盟（EULAR）は.14カ国から22名の専門家を組織し.各人の経験や文献検索を通じて問題点を分析・整理し.ASの治療に関する10の勧告をまとめ.そのうちDMARDsに関する勧告は8番目となりました。
中軸関節病変を有するASに対して.サラゾスルファピリジン（SASP）やメトトレキサート（MTX）を含むDMARDsが有効であるというエビデンスはないと結論づけられたのである。 末梢性関節炎に対してはSASP治療が考えられるが.股関節に対する治療は提案されなかった。 Zhao Futaoらは.強直性脊椎炎の股関節病変に対して.SASPを対照群としてMTXを適用し.3年間の追跡調査を行った結果.治療群では対照群と比較して股関節機能スコアおよび股関節病変のCT病期が有意に改善されたと報告している。
末梢性関節滑膜炎に対するmethotrexate.leflunomide.salazosulfapyridineの有効性は肯定的である。 一方.内側関節の症状軽減に効果があったのは.ごく一部の患者さんに限られていました。 また.AS股関節の痛みや滑膜の炎症には.メトトレキサートを中心としたDMARDsの併用が有効です。
生物学的製剤である腫瘍壊死因子-a（TNF-a）拮抗薬は.国際的に幅広いリウマチ専門医に受け入れられており.TNF-a受容体と抗体の融合タンパクであるIceptapや.TNF-aモノクローナル抗体のXumelといった薬剤がある。 89名のリウマチ専門医と2,141例のASを対象としたヨーロッパの疫学的追跡調査では.ASの約40％にTNF-a拮抗薬による治療が推奨され.病気の活動性と重症度に応じた投与が行われていることが示されました。
10カ国のリウマチ専門医が参加した調査では.AS患者の約半数がTNF-a拮抗薬の投与が必要と考えており.カナダの医師は37.2％のAS患者に対してTNF-a拮抗薬の投与を推奨し.オーストラリアの医師は78.3％のAS患者に対してTNF-a拮抗薬を推奨していることが示された。 英国で行われた一連の追跡調査では.IceptapとXomaxはいずれもASに対して迅速かつ持続的な効果を示し.治療者の半数以上でホルモン療法の中止が可能であることが示されました。 ASに対するTNF-aモノクローナル抗体のドイツでの4年間の追跡調査では.当初.このTNF-a拮抗薬治療は骨損傷を遅らせ.修正することが示された。
ASに対するTNF-a拮抗薬治療の臨床的な将来は.より長い追跡調査によってまだ決定されていませんが.MethotrexateとTNF-a拮抗薬治療の併用はASの炎症.特に股関節の滑膜炎や腱炎を比較的短期間に抑えることができ.股関節のさらなる損傷を止めることに価値があると言えます。
強直性脊椎関節炎における股関節病変の高い発生率と身体障害性は.さらに注目されるべきものです。 誰もが病変の深刻さを認識し.効果的な治療対策を積極的に行ってこそ.ASの障害率を下げることができるのです。