大腸消化管間質腫瘍（GIST）は.消化器系の間葉系組織由来の腫瘍として一般的であり.切除可能なGISTに対しては手術が選択される治療法である。 しかし.原発巣の切除後.40％から90％の患者さんが最終的に再発・転移を経験し［1.2］.最も多い転移部位は肝臓（65％）と卵巣（21％）で.50％以上の患者さんが単純肝転移を有しています［1］。 統計的には.GISTの異時性肝転移は同時性肝転移よりも頻度が高く.発生までの期間の中央値は約12カ月であるため.原発腫瘍の切除後1年までは肝臓の変化を注意深く観察する必要があります[3]。 2000年以前は.GISTの肝転移に対して外科的切除が唯一の有効な治療法であり.5年生存率は約30％でした。外科的切除ができなかった患者の生存期間中央値はわずか18カ月で.5年以上生存することはまれでした[6]。 GISTの病態解明が進み.イマチニブやスニチニブなどの標的薬の臨床応用により.GIST肝転移の治療戦略は「革命的」となり.GIST肝転移に対してイマチニブ単独で48ヶ月の生存中央値が達成されました[7]。 その結果.特に進行性・進行性（再発転移）のGISTに対しては.手術と標的薬剤の併用が今日の臨床医のGIST治療の原則となっています。 I. 標的薬の併用による R0 切除の実現と生存予後の改善 イマチニブは進行性 GIST 患者の第一選択薬となり.80% 以上の患者に治療効果が認められていますが.イマチニブによる完全寛解（CR）例は極めて稀で.画像診断で不活性組織を示しても病理検査で腫瘍細胞の残存が確認できます [8]（GIST の場合）。 画像診断でCRを示しても.イマチニブを中止すると.短期的に腫瘍が勃発することがあります。 それだけでなく.二次的な腫瘍細胞の変異により.有効な初期治療を受けた患者のほとんどが.約2年でイマチニブ耐性を獲得します。 耐性が生じると.イマチニブの投与量を増やしても.スニチニブによる二次治療に切り替えても.大多数の患者の予後は悪くなります。 手術とイマチニブの併用は.中・高リスクのGIST患者において再発転移を抑え.生存率を向上させるというコンセンサスがあります。一方.イマチニブと手術の併用は.GISTの肝転移を有する患者にR0切除の機会をもたらし.その結果.長期生存の可能性を提供するのです。 Radkaniら[10]は.大きな同時肝転移を有する小腸間葉系腫瘍の症例を治療し.術前のイマチニブで効果的に縮小し.門脈塞栓で増大し.R0切除で.14ヶ月のフォローアップで腫瘍の再発はなかった。 Xiaらの研究[11]では.一次切除を受けた肝転移患者39名を.術前イマチニブ治療＋手術＋術後イマチニブ補助化学療法に登録した19名にランダムに振り分け.全員がR0切除を達成.1年生存率は100%.3年生存率は89.5%と.特に術前イムチニブ単独投与群（1年生存率85%.3年生存率60%)と有意差が認められました。 術前治療が不十分な患者（SD+PD）では.手術の有益性がさらに高くなった。 R0での外科的切除が不可能な進行性GIST患者に対しては.イマチニブやスニチニブなどのチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）が主な治療選択肢ですが.二次的な薬剤耐性により.さらなる生存利益の向上は制限されています。 GISTの肝転移において.イマチニブの長期投与により原発巣が消失し.転移巣が進行した例が報告されており.同一患者であっても病巣によって薬剤耐性が異なることが示唆されている[12]。 を使用すると.薬剤耐性が発生する可能性が高くなります。 したがって.薬剤耐性病変を適時に外科的に切除することは.実現可能な治療法であると思われます。 菊池ら[14]は.イマチニブ抵抗性の二次性多発性転移性GIST患者を治療し.スニチニブ治療1年後.一部の病巣が進行していた。 15] は.TKI治療後の患者を転帰に従って3つのカテゴリーに分類した：安定.局所進行.および広範囲進行。 レトロスペクティブな解析により.安定および局所進行の患者は腫瘍縮小手術の恩恵を受けることができ.1年無増悪生存率はそれぞれ80％と33％.1年全生存率は95％と86％であることが明らかにされた。 DeMatteo 氏の研究 [16] でも同様の結果が得られており.TKI 治療が有効な 20 例では 2 年無増悪生存率が 61%.全生存率が 100%.局所抵抗性の 13 例では病勢進行までの期間中央値が 12 ヶ月.2 年全生存率が 36%.多重進行の 7 例では病勢進行までの期間中央値が 36% であった。 手術後の病勢進行までの期間の中央値は.局所的な薬剤耐性を有する13名の患者さんで12ヶ月.2年後の全生存率は36％であった。 このことは.再発転移性GISTの患者さんのうち.適応を厳格に管理すれば.かなりの割合で腫瘍縮小手術の効果が期待できることを示しています。 第三に.高リスク病変の緩和的切除は.治療合併症を低減します。 GIST肝転移患者の多くは.長期のTKI維持療法を必要とし.治療中の合併症は.患者の長期的な利益に影響します。 閉塞や慢性出血があり.穿孔や破裂を起こしやすい病変に対しては.患者の基礎疾患がまだ許す限り.緩和的切除を行う方が.手術や周術期死亡率の点で緊急手術よりもはるかにリスクが低い。 pantaleoら［17］は.肝臓と腹膜に多発性転移を有する胃の間葉系腫瘍の事例を示しており.二次治療のスニチニブ維持療法で進行はなかったものの.長期にわたる慢性的な の出血により中程度の貧血を呈した。 その後.選択的に原発＋肝部分転移と腹膜結節の緩和切除を行い.その後何事もなく回復し.ソータンによる治療を継続し.10ヶ月経過した現在も生存しています。 したがって.適時に手術に移行し.患者の急性合併症を軽減することは.TKIによる長期維持の向上につながり.ひいてはGIST肝転移患者の生存利益をもたらすことになります。 このように.GIST肝転移患者の生存率は.イマチニブやスニチニブなどのTKIの臨床使用により大きく改善されましたが.薬剤耐性や二次変異の存在により.その有効性は制限されています。 一方.手術は.切除可能なGISTと進行性・進行性のGIST（特に肝転移）の患者さんのいずれにおいても長期生存が期待できる唯一の重要な治療法であるため.手術と標的薬の併用はGIST治療の新時代を切り開くものとなっています。 また.緩和ケア中のタイムリーな外科的介入は.TKI の有効性の向上と合併症の減少に好影響を与えます。 最適な治療計画は.患者さんの特定の状態に最適な結果を得るために.専門家による集学的（MDT）チームが協力することに依存しています。