椎体内結核性肉芽腫は臨床的には稀で.結核中毒症状に加えて神経根刺激症状や脊髄圧迫による神経障害症状を呈する。 画像診断法としては磁気共鳴画像が好ましく.最も有効である。 発生する特定のセグメントはなく.MRIで椎弓管内炎症の増殖性発現を確認する。 隣接する構造物が密接に関係しているため.画像上では硬膜増殖性肉芽腫症と誤診されることが多く.手術中に硬膜病変でないことが証明される。 肉芽腫は硬膜下にあり.硬膜との境界は明瞭で明らかな癒着はなく.肉芽腫と脊髄の境界も比較的明瞭です。 したがって.肉芽腫性くも膜炎は.くも膜に結核菌が沈着したものである可能性が高く.くも膜下腔の脳脊髄液循環障害や脳脊髄液検査での著しい蛋白濃度の上昇を説明できると考えられます。 なぜなら.肉芽腫が硬膜のレベルにある場合.硬膜外下肉芽腫による機械的圧迫だけでは.たとえ脳脊髄液循環障害を起こすことができたとしても.脳脊髄液の蛋白値を上昇させることは考えにくいからです。 理論的には.血流が良好で抵抗がなければ内服治療が有効なはずだが.実際には抗結核薬治療の経過中に脊柱管内の病変が発生・悪化し.他の病変が改善することが多く.結核菌が脳脊髄液を介して下方に広がり.徐々にくも膜に沈着して最終的に肉芽腫を形成するという説明がより妥当であることが考えられる。 保存的治療が有効でない主な理由は.結核性肉芽腫によって脳脊髄液の循環が遮断され.脳脊髄液も血液中の薬剤も病巣に到達しないためであり.腰椎穿刺による圧力と頭蓋内圧に相関がないことや脳脊髄液中の蛋白質が正常より著しく高いことも説明できると考えています。 また.結核中毒症状のコントロールが絶対的な手術適応ではないことも重要で.C反応性蛋白の上昇を伴う発熱が残っていた1例では.術後1週間の抗結核治療の継続により.徐々に体温がコントロールされた。 このことから.外科的に病巣を切除・除圧し.血液の豊富な筋組織に直接貼付することで局所の抗結核治療の効果を高めることができ.そのメカニズムは局所の血液濃度の上昇に関係している可能性がある。 手術方法については.中国ではZhang Wendeらが頸椎6節から胸椎7節にかけて長さ12cmの髄外硬膜下肉芽腫を完全切除した1例を報告しており.より良好な結果を得ている。 私見では.肉眼での接線方向完全切除はまだ部分切除である。 MRIでは.ほとんどの症例で矢状断面図では明らかに脊髄後部の過形成病変を認めるが.軸方向スキャンでは肉芽腫が脊髄後部に索として付着せず.脊髄全体に円筒状に巻き付いていることが分かる。 したがって.手術中に肉眼で見た切除範囲がどうであれ.それは脊髄後部の病変の部分切除に過ぎず.薄板切除という限られた露出では全摘は不可能である。 したがって.病変の全切除を目的とした手術は望ましくもなく.病変が脊髄後部にのみ存在し.側方や前方への感染がないことは理論的に無理があるのである。 いわゆる病巣の全摘は判断を誤ることが多いと考えています。 今回の症例の多くは累積区間が長く.脊髄後方病変の “全摘 “が達成されても問題が多いと考えています。 第三に.術後に脳脊髄液が漏れるリスクが高まることであり.これが最も深刻な問題である。 しかし.硬膜を閉鎖すると必然的に「血液-脊髄」のバリアが再確立され.術後の抗結核薬が病変部に届かなくなり.再発の確率が非常に高くなる。 したがって.病変部の切除範囲は病変部の上下境界を決して超えないようにし.手術中に脳脊髄液循環が破綻せず.脳脊髄液の流出が見られないような基準が必要だと考えています。 これにより.椎間孔が拡大し.骨性の除圧が得られるとともに.病変部に筋肉性の血液が供給され.「血液-脊髄」のバリアが破られ.抗結核薬が病変部に到達することで効果を発揮することができる。 また.肉芽腫の切除により.肉芽腫の表面積が大幅に増加したため.「イカカール」や「市松格子」のような肉芽腫の付着面積が広くなりました。 これにより.肉芽腫への筋血流の面積が広くなったため.肉芽腫の病巣自体に直接抗結核薬を投与することができ.脳脊髄液の循環不良による髄腔内抗結核薬の送達不良の問題を回避することができた。 したがって.肉芽腫そのものは切除しないものの.術後に抗結核薬による治療を継続することが理想的である。 また.利用可能な症例では.上下極の非手術区間の病変部も術後は小さく良好であるが.手術区に比べるとやや効果が劣ることが確認されており.病変部を全摘せずに有効な血流を確立して抗結核薬を効率よく到達させることが.手術の基本目標・鍵になるという見解が支持されています。 結論として.椎体内結核の全体的な発生率は低いが.最近.このような症例が確認されたことから.発生率が上昇する傾向にあると考えられるが.その理由は不明である。 これは.近年.難治性の薬剤耐性結核性髄膜炎が増加していることに起因しているのではないかと考えている。 このような患者さんでは.これまでの知識不足から.内科的治療において手術の最適な時期を逃し.あるいは考慮されず断念することが多く.その結果.神経学的回復の低下や回復期間の長期化を招いています。 しかし.椎弓全摘術は脊椎の安定性に長期的な影響を及ぼし.半椎弓切除術は棘突起.靭帯.小関節の損傷を著しく軽減し.脊椎の安定性と脊椎の正常な生理機能の維持に寄与する。 ただし.肉芽腫と正常組織の接触面積は.半椎間板切除術後に有意に減少した。