I. 大腿骨頭壊死症とは何ですか？
大腿骨頭壊死症は.大腿骨頭無菌性壊死症.大腿骨頭虚血性壊死症と呼ばれ.様々な原因で大腿骨頭部に局所的に血流低下が起こり.さらに虚血.骨細胞の壊死.骨梁の破壊.大腿骨頭の崩壊が起こる病変である。 大腿骨頭壊死症は.一般的で頻度の高い疾患となっています。 特に.ホルモン剤が導入され.その使用が広まってから.大腿骨頭壊死の発生率が徐々に高まっています。 現在.世界で約3,000万人.中国では約400万人がこの病気に苦しんでいると言われています。 最近の調査では.発症率に大きな男女差はなく.年齢に関係なく発症し.ホルモン剤の使用歴.股関節の外傷.アルコール依存症.関連疾患のある人の発症率が有意に高いことが分かっています。
股関節やその周囲の関節に漠然とした鈍痛があり.活動すると悪化します。
大腿骨頭壊死症の臨床症状と診断
大腿骨頭壊死症の臨床症状は.壊死の部位や程度によって異なる。 骨壊死の主な症状は痛みであり.通常は慢性的で漠然としたものですが.場合によっては関節を動かすと徐々に痛みが増し.最終的には安静時の痛みへと進行し.緩和のために薬を必要とすることもしばしばあります。 患部の関節はしばしば動きが制限され.時には局所的な圧迫痛を伴い.跛行や.重症例では大腿骨頭の完全な両側壊死と吸収が起こり.起立や歩行が不可能になることもあります。 軽症の場合.大腿骨頭の虚血性壊死が疑われる場合は.さらに特別な検査が必要です。 大腿骨頭虚血性壊死の早期診断には.利用可能な方法の中で最も正確なMRIを用いることの重要性を強調したい。 著者らが治療した500例近くのFicat IおよびIIでは.X線で有意な異常は見られなかったが.MRIで骨壊死が検出された。 したがって.股関節痛の症状があり.X線検査で重大な異常がない患者には.両股関節のMRI検査を考慮する必要があります。 また.X線.CT.MRI.骨核スキャン.髄内圧測定.組織生検などを含めることも可能である。
大腿骨頭壊死症のステージング方法について
大腿骨頭壊死の病期を理解することは.治療法の選択において非常に重要な役割を果たします。 大腿骨頭壊死の病期分類には.Marcus.Ficat and Arlet.Steinberg.ARCO（Association for Research in Microcirculation of Bone）など多くの方法があるが.Ficat and Arletは臨床症状があり.織布生検で確認された大腿骨頭の虚血壊死をX線の性能によって4段階に分類している。 II期は.大腿骨頭の外観は正常ですが.嚢胞性変性や骨硬化などの著しい骨修復が認められます。 X線で見える放射線透過領域は.組織学的には骨吸収領域とそれに対応する線維組織または肉芽組織で表されます。 骨硬化部は.組織学的に壊死部の端の死んだ骨の上に新しい骨が乗っているように見える。 ステージIIIでは.軟骨下骨の崩壊や大腿骨頭の扁平化が見られます。 ステージIVでは.関節腔の狭小化と寛骨臼の二次的な変性変化（嚢胞性変性.辺縁骨形成.軟骨破壊）を認めます。 大腿骨頭壊死症の診断にMRIを使用する場合.HungerfordとLennoxはMRIを組み合わせてステージ0を追加した。 Steinbergらはさらに.FicatとArletの病期分類のステージIIIを.軽度（X線写真上の大腿骨頭損傷が15％未満）.中等度（X線写真上の大腿骨頭損傷が15％以上30％未満）.高度（X線写真上の大腿骨頭損傷が15％以上）に分類しています。 X線による大腿骨頭の損傷程度が30％以上であること）。 1993年.ARCO（Association for Research in Osteomicrocirculation）の命名・分類委員会は.FicatとArletの分類体系に大腿骨頭損傷の程度と位置を組み合わせたその分類を学会誌で推奨しています。
4.大腿骨頭壊死症に対する一般的な臨床治療法
1.非外科的治療
体重支持の回避：部分的な体重支持と非重量支持を含み.崩壊前の大腿骨頭壊死.すなわちFicat IとIIにのみ適用される。 文献から.体重支持を回避する治療方法の効果は理想的ではなく.成功率は15%未満である。 (ii) 薬物療法：大腿骨頭壊死の治療に薬物を適用した報告は少ない。 つまり.薬物療法の効果はまだ確実ではないが.非侵襲的であることから.重要な研究方向であることに変わりはない。 その他の治療法：電気刺激療法.瀉血療法.高気圧酸素療法など。
2.外科的治療
(1）中心減圧：大腿骨頭虚血性壊死の治療における中心減圧の理論は.骨壊死では骨内圧が上昇するという理論に基づいており.中心減圧により骨内圧を下げ.大腿骨頭の血流を増やすことができ.中心減圧により減圧トンネル内の血管の成長を促し.壊死した骨の這い上がりを促進することができます。 中心減圧術に関する論文の数は多く.その効果については.大腿骨頭壊死の段階との関連性が高く.大腿骨頭壊死の病因との関連性は低いという論争があります。
(2) 骨切り術：大腿骨頭の一次体重負荷部を変更することを目的とし.壊死した骨を一次体重負荷部である正常な骨に置き換えます。 この方法には.回旋経骨切り術.回旋内骨切り術.回旋外骨切り術などがあり.骨移植との併用も可能で.主にFicatステージII.IIIの患者や小さな病変の患者に適しています。
(骨切り術：自家海綿骨移植.自家皮質骨移植.同種骨移植.軟骨移植などがあり.中心減圧.電気刺激.骨切り術など他の治療と併用することができる。 自家海綿骨は骨形成誘導に優れ.壊死した大腿骨頭の修復を促進し.皮質骨は大腿骨頭の修復過程で壊死した部分の関節軟骨や軟骨下骨を支える役割を果たすため.自家海綿骨や皮質骨の移植が一般的に行われています。 骨移植の方法としては.中心減圧後の骨移植.頭蓋頸部接合部のスロット骨移植.大腿骨頭の関節軟骨に窓を開け.軟骨移植を持ち上げ.軟骨を再置換する方法などがあります。 骨切り術は.FicatステージII.ステージIIIの初期の患者さん.および中心減圧術が失敗した患者さんに使用することができます。 長期的な有効性についてはまだ議論のあるところですが.骨移植により大腿骨頭の修復を早め.寝たきりの期間を短縮することは有意義です。 成長因子や電気刺激などの骨治癒を促進する方法を組み合わせることで.その有効性を高めることができます。
(4）血液供給付き骨移植：血液供給付き骨移植の方法はより多くあり.骨移植片は腸骨.大転子.腓骨から採取され.先端が筋肉または血管であることが可能である。 臨床的な結果は文献で報告されていますが.X線写真の改善は満足のいくものではなく.長期間の経過観察においてもかなりの割合で人工関節置換術を必要とする患者さんがいます。
(5) 人工股関節置換術：FicatステージIIIまたはIVの進行した患者さんには.人工股関節全置換術が最良の選択となります。
V. 重症大腿骨頭壊死症に人工関節置換術が必要な理由
成人の大腿骨頭虚血性壊死症は.若年層から中年層に多く発症し.その病態は未だ明らかではありません。 既存の非外科的治療や外科的治療はまだ有効ではなく.無重量治療の成功率は15％以下.髄膜減圧術や血液供給による骨移植の効果も満足のいくものではありません。 FicatステージIII.IVと進行した患者さんには.人工股関節全置換術が最適です。 人工股関節全置換術にはセメント系と非セメント系の2種類があり.どちらも長所と短所がありますが.長期成績は同じようなものとなっています。 初期には.人工関節周囲の骨溶解や無菌性のゆるみが多いことから.セメント人工関節に疑問の声が上がったこともあったが.現代の骨セメント技術の応用により.人工関節のゆるみ率は著しく低下し.特にセメント大腿骨ステム人工関節は満足のいく結果を得て.セメント人工関節は再び普及したが.セメント臼蓋人工関節はゆるみ率がまだ高く.セメント臼蓋の場合は.ゆるみ率が低い。 非セメント人工関節は1980年代から徐々に重要性を増してきたが.初期には人工関節の微小運動や沈下.術後の跛行や大腿部痛の発生率が高いという問題があったのに対し.非セメント臼蓋人工関節は初期の臨床成績が非常に優れている。 アンセメンテッド人工関節は主に若くて骨格のしっかりした患者さんやリハビリ中の患者さんに使用され.セメンテッド人工関節は主に高齢で骨粗鬆症の患者さんに使用されます。 人工大腿骨ステムはセメントを使用しないものよりも術後成績が良く.人工寛骨臼はセメントを使用しないものの方が優れていることから.近年はセメントを使用する人工大腿骨ステムとセメントを使用しない寛骨臼のハイブリッド固定が徐々に普及してきています。 臼蓋半置換術におけるユニポーラまたはバイポーラ大腿骨頭置換術は.臼蓋軟骨の摩耗やゆるみが進行すること.また骨髄腔を侵し修復に寄与しないことから.使用は見送られています。 大腿骨頭壊死症の患者は比較的若いので.股関節全置換術はいずれ再手術が必要になります。 Ficat III寛骨臼が無傷の若い患者に対して.大腿骨頭表面置換術を行うと.無傷の骨床が保存され再手術や股関節全置換の延期が容易になるので.オーバーユース治療として提唱している人もいます。
VI. 大腿骨頭壊死症
大腿骨頭壊死の初期3徴候は.大腿骨頭関節表面組織への血液供給が破壊され.大腿骨頭が虚血性壊死に陥ることである。 大腿骨頭壊死は進行性で.その初期には膝の痛み.跛行.股関節の痛みなど.体が患者さんの注意を引くためのシグナルを発します。
1.膝の痛み
大腿骨頭壊死の初期には膝関節に放散痛があるだけで.この膝の痛みは1～2年続くこともあります。 これは大腿骨頭壊死の初期に最も誤診を招く症状であり.大腿骨頭壊死の初期に患者が治療のベストタイミングを失ってしまう元凶でもあるのです。 骨壊死の患者さんの2/3近くは.初期に膝の痛みがあり.この症状を患者さん自身や医師が関節炎と診断することが最初です。
2.足を引きずる
大腿骨頭壊死の初期には.跛行の症状は注目されません。 長時間歩くと下肢に力が入らなくなったり.足を引きずるようになりますが.多くの人はそれが普通だと思うでしょう。 しかし.安静にしていると歩きづらさが軽減される.座ると股関節に違和感がある.痛みがあるなどの症状が見られたら.この病気に注意する必要があります。
3.股関節の痛み
股関節痛は.多くの人が股関節の痛みだと思ってしまう症状で.医師がしっかり検査しないと.坐骨神経痛や腰椎の病気と誤診されることがあります。 股関節の痛みは.大腿骨頭壊死の最も直接的な症状であり.正しい診断のために速やかに検査を受ける必要があります。
これら3つの初期大腿骨頭壊死の兆候は.単発的に現れることが多く.経過も長いため.誤診率が高いのです。