この記事の目的は.膝の怪我をした患者さんに.手術の可否の理由と.低侵襲手術と積極的なリハビリを組み合わせることの臨床的意味を理解してもらうことです 膝を痛めた患者さんのリハビリの宝庫になり得るのです。
I. 膝を痛めた人は.なぜ手術が必要なのでしょうか？
人間は.細胞分裂と細胞分化を経て成熟した細胞からなる.構造的に繊細で機能的に複雑な生物である。 諺にもあるように.ママがくれるもの全てを手に入れることはできないのです 良いことに.神は人間に2つの腎臓と2つの目といったバックアップを作られた・・・同時に.人体には適応メカニズムがあり.ある条件下では不足した部分の一部を補うことができるのだ。
人生は不定形であり.不慮の事故は避けられない。 最も恐れられているのは下肢.特に上と下を担う膝関節のケガです。 選手がピッチに倒れ.痛めた膝を抱えて転げまわっていると.観客席のファンは「おいおい」と安堵のため息をつく。 半年はもう会えないようです。
現代の医療技術では.医師がさまざまな検査によって傷害を早期に診断し.明確な診断を形成することができますから.それは良いことです 医師は.患者さんの訴えと専門医の診察.レントゲンやCT.MRIなどの画像を総合的に判断し.「…………………..」と伝えることができるのです。
よし.次は膝の話だ!
膝は人間の四肢の中で最も複雑な関節です。 その胎動という点では.非常に繊細でデリケートな.極上のプロセスなのです 自然の傑作には.数え切れないほどの感動を覚えました 膝関節は.地球上の動物の中で唯一直立歩行をするため.レバーアームが長く.力のモーメントが大きいため.万が一人体に損傷を与える可能性が高いからです。 そのため.臨床医学では.膝を整形外科から切り離してその複雑な外傷に対応し.患者さんの膝機能への障害や影響を回避・軽減することを目的としています。
膝関節の美しさが際立つ中.どのような患者さんに手術が必要なのでしょうか？
一言で言えば.痛めた膝が自分ではどうにもならないとき.膝の機能を救い.怪我がもたらした悪循環を元に戻すためには.膝の外科医の出番なのだ！ということです。 私たちの経験則は.何よりもまず.「手術をしないですむなら.絶対に手術しない」という原則を守ることです
自然の原理を尊重し.信頼性の高い国内外の低侵襲修復再建術により.機能回復と適切な解剖学的構造および合理的な生体力学的内部環境を提供し.積極的なリハビリテーションの早期開始を目指す手術を行っています。
そこで.当科での20年間の手術経験をまとめると.現在.以下のような膝関節鏡およびその開腹手術を行っています。
1.外傷により膝関節の安定した構造物（靭帯.半月板など）が断裂または破損し.関節が不安定となり.負傷した膝で体重支持.歩行.走行.ジャンプができない場合。注：臨床的には内側側副靭帯の単純断裂は手術をしなくても自然治癒するため除外される。 その他の靭帯や半月板は.自己修復能力が確実ではなく.状態によっては断裂した端の修復が必要（半月板断裂の顕微鏡的縫合修復.前十字靭帯脛骨停止部の剥離骨折の顕微鏡的内固定修復.後十字靭帯脛骨停止部の切開式内固定法など）.欠損して消失したり重度の傷害を受けて失敗した靭帯の再建（関節鏡下前・後十字靱帯修復術 再建.内側・外側側副靭帯の切開.膝蓋靭帯再建など）。 同種半月板・軟骨移植は.移植元の安全性の制約から.現在.当科では行っていません。
2.膝の機械的な内部障害（ロッキング.伸展・屈曲障害）.半月板断裂.関節内遊離体.軟骨剥離.シワ.脂肪パッド圧迫.外傷後の滑膜病変などが引き金となり.膝専門医が一つ一つ調査・特定する必要がある！。 クリアになったら.後遺症やダメージの拡大を避けるために.外科的なリリースが必要です。
大腿四頭筋腱.膝蓋骨.膝蓋靭帯.脛骨結節などの膝伸筋機構の外傷性断裂.剥離骨折.および膝蓋大腿関節の反復性脱臼.固定性脱臼など.当院では膝蓋骨骨折は下肢外傷班で対応します。
従って.今一度.膝の手術の治療の一般原則を.上記の様々な手術適応に基づき
負傷した膝が自力で修復できない場合.外科医は膝の機能を救うために介入し（プロスポーツ選手やスポーツ愛好家の手術目標やリハビリ計画は.一般の人とは期待値が異なるため同じではないことに注意）.負傷が膝にもたらした悪循環を元に戻し.機能回復を促すために人為的に介入するのです。
膝関節手術の目的は.機能の回復であり.信頼性の高い国内外の低侵襲手術による修復・再建アプローチにより.患者さんの積極的なリハビリテーションの早期開始に適した解剖学的構造と合理的なバイオメカニクス的内部環境を提供することに努めています。
膝のケガの積極的なリハビリテーションとは？
患者が自分の怪我とそれに関わる様々な臨床管理方法を十分に理解しているという条件のもと.医療・看護スタッフが策定した個人別の治療計画を受け.患者の主観的努力により.感染や痛みを効果的にコントロールしながら.患者自身（＝保存療法）または外科的介入により.段階的に構造治癒を修復または／および再構築する。 リハビリテーションは.日常生活や仕事.特定のレクリエーションや競技スポーツにできるだけ早く復帰するために.関節可動域.筋力.プロプリオセプション.手足の協調性.柔軟性などを向上させるものです。
このリハビリテーションのプロセスは.基本的に2つの並行したイベントから構成されていることに注意してください。
この2つのパラレルイベントとは何でしょうか？
1.事故による負傷直後の健康な体の自己修復反応(この時の焦点は.医師が手術するかどうか.またその最適な時期をできるだけ早く判断できるように.十分に文書化された臨床診断です！) 最も貴重な「自然」のセルフメンテナンスは.母親がくれた最高の贈り物であり.その修復機構をフルに活用すれば.手術だけに望みを託すよりもはるかに良い結果が得られるはずだ。 これが.当科が「できれば手術はしない」と主張する理由です
2.もうひとつ.同時に始まるのは.傷害が確実に診断された後.オープンかどうかにかかわらず.上記のさまざまな患者さんが医師の監督の下で行わなければならない積極的なリハビリテーションが始まるということです。 なぜなら.自然治癒であれ.手術による修復・再建であれ.治療の目的は.傷ついた組織の治癒過程で.傷ついた膝に関連するさまざまな機能を.科学的な医学的管理のもとリハビリテーション訓練によって促進し.傷ついた膝の関節可動域.筋力.固有感覚.下肢運動の協調性と柔軟性を回復させ.患者の日常生活.仕事.さらには専門的な治療を進めることであるからです。 これにより.患者さんは日常生活や仕事.特定のレクリエーションや競技スポーツにできるだけ早く復帰することができます。 そのため.当科では.外来・入院時に専門医の診察.検査.対象となる専門医の画像診断（X線.CT.MRIなどを含む）を重視し.確定診断を得るための唯一の方法としているのだそうです 見逃し診断や誤診は.逆にそうならないようにするためにあるのです
この時点で.関節の可動性や筋力などを具体的に鍛える方法について.まだ触れていないと思われるかもしれませんね。 実際には.各個人の具体的な傷や耐性.傷に対する経験や知識などに左右されます。 私がもっと知っておくべきだと思うのは.まさに上に述べたようなことで.自然の力による不慮の事故から早く回復するためには.自分のケガについてどれだけ知っておくかが重要だということです。 あなたが自分で決めたことは.自然の力に沿っていますか？
きっと.最初から手術を受ける人はいなかったのでしょう しかし.自分の力では修復できないようなケガでも.正確で低侵襲な手術によって自然の力を借りて.ケガをした膝の機能をすべてとは言わないまでも.ほとんど回復させることができたとき.「困難に立ち向かったものが勝つ」という格言を思い出します。 真実と共に立ち上がる者.それが勇者である。