ホロコースト患者の臨床症状は.がん細胞そのものに起因するのではなく.対応する臓器に影響を及ぼすがん細胞の蓄積に起因する。 ある臓器の組織細胞ががん化しただけでは.人は不快感を感じないが.がんが浸潤・転移という形で進行し.対応する臓器の機能に影響を及ぼすようになると.その臓器によってさまざまな不快感.すなわち臨床症状が現れる。 そうはいっても.不快症状のなかには我慢しやすかったり.簡単な対症療法で軽快するものもあるので.注意を払うのは容易ではない。 同時に.内臓の局所感覚や痛みの鈍さも.がん組織の発生や進展の見えにくさを増大させる。 罹患した臓器が機能不全に陥り.通常の生命活動を維持するのがやっとの状態になって初めて.臨床症状がより明白になり.患者の注意を引き.受診することになる。 罹患した臓器が機能不全に陥り.生命活動を維持できなくなると.身体は死に至る。 そのため.当院に入院する癌のほとんどは進行癌または進行癌であり.早期癌は対応する臓器にあまり影響を与えず.症状も出にくいため.当院では比較的稀である。 進行がん症例の多くは.広範な転移や遠隔転移を伴っていたり.隣接臓器に直接浸潤して完全な根絶が困難であったりするため.治療過程では緩和ケアが必要となることが多い。 社会経済の発展と生活水準の向上に伴い.進行腫瘍患者に対する適切な治療に対する人々の要求も徐々に高まっており.以前は治療を諦めていた患者や消極的な治療を行っていた患者の多くが積極的な治療を希望している。 同時に.医療技術の進歩により.進行腫瘍の治療に多くの新しい方法が切り開かれ.以前は治療不可能であった腫瘍や腫瘍によって引き起こされる辛い症状の多くが.ある程度治療またはコントロールできるようになっている。 以前は治療不可能であった腫瘍や.腫瘍によって引き起こされる痛みを伴う症状の多くは.ある程度まで治療またはコントロールすることが可能である。 そのため.進行がん患者に対する緩和ケアの重要性はますます高まっており.さまざまな検査結果に応じて.がんの部位が身体に及ぼす脅威を正確に評価し.無理な治療による患者への悪影響を回避し.緩和ケアをより合理的なものとし.徐々に標準化していくことが.臨床腫瘍学の重要な課題となっている。 緩和ケアとは.根治手術と対比して使われる言葉で.患者の症状を和らげることはできるが.根本的な病気を治すことはできない治療を指す。 前者は.肉眼ではがんが残っている状態で.原発巣と転移巣の大部分を切除することを指し.後者は腫瘍をまったく切除せず.腫瘍による症状だけを緩和することを指す。 実際.根治手術も緩和手術も.手術そのものを指す.外科医の主観的行為を指している。 臨床の現場では.主観的な努力で根治手術を行っても.客観的には必ずしも根治的な結果が得られるとは限らず.進行例では癌の遺残が残る場合もあることがわかっています。 胃癌の診断・治療においては.胃癌根治手術の主観的行為と術後に得られる客観的結果を評価する明確な基準がある。 胃がんの根治手術の客観的結果はこのように評価される。 癌の性質が理解され.癌治療に対する理解が進むにつれて.胃癌取扱い規約第13版では.手術方法が根治的範囲からD0～3の4種類のクリアランスに変更され.手術成績も治癒度から根治度：A.B.Cに変更された。A.B.Cとは.それぞれ癌の浸潤・転移の程度を超える（A）.または同等（B）.または未満（C）を意味する。 ここでいうグレードCの手術成績は.どちらも手術後の残存がんを指すという点では緩和的腫瘍切除術と本質的に同じであるが.両者の意味は若干異なっている。 グレードCの手術成績は.クリアランス手術を行った客観的な結果を指すのに対し.緩和的腫瘍切除術は.通常.残存がんを見越して手術アプローチを計画し.主観的な行為を行うことで.手術治療を行う主観的な行為とその過程を指す。 合理的な緩和手術とは.患者の生存と生活を促進するCレベルの手術結果をデザインすることである。 腫瘍の診断レベルが向上するにつれて.がんの浸潤・転移のパターンや身体に及ぼす害を把握する臨床能力も向上し.手術前に合理的な緩和手術計画を立案することが可能となる。 がんは.身体の正常なコントロールから外れて勝手に増殖し.浸潤・転移という形で無制限に成長・進展するという特徴を持っている。 その結果.一方では常に栄養を奪われ.際限なく消費され.徐々に衰弱していき.他方では.がんの浸潤や転移によって.関係する臓器の機能にも相応の障害が生じ.最終的には臓器が機能不全に陥り.身体は死に至ります。 実際.がん患者のほとんどは.がんに関与する臓器の機能不全によって最終的に死亡する。 この点から.心血管系疾患や脳血管系疾患と異なり.がんによる障害は間接的なものがほとんどで.浸潤や転移によって対応する臓器の機能に影響を及ぼし.人体の生命を脅かす。 一般に.がん細胞が出現してから罹患臓器の機能に影響を及ぼせるようになるまでには一定の期間が必要であり.対応臓器が機能不全に陥り.やがてその機能が破綻して死に至るまでにはまだ期間がある。 したがって.特定の臓器の浸潤が顕著で機能障害が起こり.そもそも人の生命が危険にさらされるような場合には.その臓器の機能を修復.置換.維持する合理的な方法が患者の生存期間を延長したり.生活の質を向上させたりすることができ.それが緩和治療である。 がんの根治治療が.がんが身体に及ぼす直接的・間接的な影響を取り除く努力であるのに対し.緩和治療は.身体にとって最も致死的な脅威が取り除かれてから.がんによって引き起こされる次の致死的な脅威が出現するまでの時間.つまりQOLを得るための方法である。 緩和手術の合理的なアプローチは.全身に分布する癌の原発巣と転移巣を徹底的に評価し.重要臓器の機能に最大の影響を与え.生命に最大の脅威をもたらす主要病変を特定することから始めるべきである。 一般に.原発巣は癌が長期間増殖し.その臓器の機能に最も大きな影響を与えるため.癌の原発部位となる。 転移病変は通常.原発病変よりも遅れて現れ.対応する臓器の機能に影響を与えるほど成長するのに時間を要し.原発病変よりも遅れて身体に影響を与える。 しかし.転移病変の方が身体への影響が顕著なため.最初に治療すべき主病変となることもある。 例えば.胃の肝様腺がんなど.増殖が早すぎる転移巣は肝転移を起こしやすく.肝臓で急速に増殖するため.原発巣である胃がんよりも早く肝転移が発生する可能性があります。 転移巣の数や濃度が高ければ高いほど.当該臓器の機能に与える影響は大きくなり.原発部位よりも先に生命に関わることもある。 例えば.多発性肝転移を有する胃癌の場合.肝転移が重篤で肝機能に影響を及ぼすが.原発性胃癌に急性出血も明らかな閉塞もない場合.肝転移癌が最も生命を脅かす主要病変となる。(3) ある臓器の要部に転移が出現した場合も.臓器の機能に直接影響を及ぼし.主要病変となる。 例えば.総胆管周囲に高度のリンパ節転移がある胃がんによる閉塞性黄疸は.胃がんで完全な閉塞や急性出血がない限り.最も生命を脅かす病態である。 緩和治療後.未治療の残存がんが重要な臓器機能に与える影響によって.患者の生存率やQOLが左右されるため.残存がんの可能性を評価することも重要である。 残存がんの評価には.(i)残存がん腫瘍の大きさと数.が含まれる。 残存がん腫瘍の数が多ければ多いほど.増殖の裾野が大きく.発育が早いため.対応する臓器の機能への影響も早くなり.患者の生命を脅かす時期も早くなる。 癌の悪性度が高ければ高いほど.残存癌の増殖速度が速くなり.生命への脅威が大きくなる。 癌の転移・浸潤のパターン 癌本来の生物学的特性による転移パターンに加え.腹腔内癌の場合.初回手術後の癒着が癌の進行に及ぼす影響.すなわち直接浸潤の増加.リンパ節転移の範囲の拡大.腹膜播種の減少も考慮しなければならない。 残存癌が重要臓器に転移しやすい場合は.原発巣の治療方針を決定する際に注意が必要である。 残存癌と重要臓器との距離や解剖学的関係も非常に重要な因子である。 がん組織が重要な臓器から.あるいは重要な臓器の重要な部位から離れれば離れるほど.重要な部位まで成長するのに時間がかかり.対応する臓器の機能への影響が現れるのが遅くなることに注意すべきである。 両者をつなぐ靭帯や癒着帯などの解剖学的結合部が.がん組織を直接浸潤させる橋となり.残存がん組織がこれらの構造物を通して直接重要臓器に浸潤し.その機能に影響を及ぼすことが容易になる。 残存がんに対する効果的な治療やコントロールが的確であればあるほど.がんが生体に与える脅威は少なくなる。 したがって.緩和手術の出発点から言えば.残存癌が大きく悪性である可能性がある場合には.緩和手術を行うことが賢明である。なぜなら.生体にとって最も致命的な脅威を和らげた後では.残存癌の大きな増殖基盤と急速な成長は.すぐに次の致命的な脅威の出現につながり.手術はあまり意味がないからである。 合理的な緩和手術は.手術による外傷が残存がんだけでなく生体そのものに及ぼす影響も十分に考慮しなければならない。(1) 腫瘍の部分切除後に残存がんの増殖が加速することは.動物実験や臨床研究によって確認されている現象である。 動物実験によると.原発巣を切除した後.体内では成長刺激因子などの腫瘍細胞の増殖を促進する物質が産生され.原発巣ではアンジオスタチンやエンドスタチンなどの血管新生を阻害する物質も産生される。 原発巣の切除後.残存癌組織と転移巣は血管新生の阻害因子が少なく.血管の供給が多くなり.腫瘍の成長が加速される。 さらに.外科的外傷は腫瘍増殖の微小環境と身体の抗腫瘍免疫に複雑な影響を及ぼし.残存癌組織と転移癌細胞を休眠状態から増殖状態へ移行させる。 (ii) 外傷は腫瘍の成長を促進する。 組織の治癒を促進する体内の因子が.腫瘍の急速な成長をも刺激することに注意すべきである。 腫瘍特異的成長因子(TSGF)はこれらの因子の一つであり.腫瘍血管の増殖と腫瘍の急速な成長を特異的に促進することから.長い間注目されてきた。 多くの研究で.腫瘍特異的増殖因子は外傷のレベルが高くなるにつれて有意に増加することが示されている。 これ以外にも成長因子などがある。 (iii)外科的外傷が身体に及ぼす影響や.手術の合併症などの潜在的脅威は.外傷の程度が高くなるほど増加する。 手術外傷は生体の免疫力に悪影響を及ぼす。 組織や臓器が広範囲に及ぶため.術後の患者のQOLにも大きな影響を与える。 手術はがんによる致死的な脅威を取り除くために必要であるが.手術外傷の拡大と体内のがん量の減少は必ずしも比例せず.過剰な手術外傷は.残存がんが患者の生存やQOLに脅威を与える前であっても.限られた生存期間の中でかえって患者のQOLに影響を与える。 したがって.緩和手術の外傷レベルを適切に管理することも重要である。 例えば.膵臓への直接浸潤を伴う進行胃洞癌に対する膵頭十二指腸切除術は.多発肝転移や腹部大動脈周囲リンパ節転移の程度など.外科的切除範囲外に重大な転移がある場合.患者の生存期間が限られ術後の回復が困難となる可能性が高いため.十分に注意して行う必要がある。 手術を延長しすぎて外科的外傷を増やしても.患者にとってメリットはほとんどない。 進行癌患者における緩和手術の出発点は.次の致命的な脅威が到来するまでの時間と生活の質を得るために.生体にとって最も致命的な脅威を取り除くことである。最も致命的な脅威とは前述の主要病変であり.次の致命的な脅威とは残存癌である。 を刺激する。 根治手術では.がんによる身体への脅威と.手術による外傷が身体に与える影響だけを考慮すればよいのに対し.緩和手術では.残存がんによる身体への脅威と.手術による外傷が残存がんに与える影響も考慮しなければならない。 したがって.緩和手術に対する合理的なアプローチは.手術が行われる前に.癌の一部を切除することによる患者への利益.残存癌の可能性による患者への影響.提案された手術が残存癌や生体に与える影響をより正確に評価し.最も致死的な脅威を取り除き.次の致死的な脅威の出現を遅らせるだけでなく.手術による外傷を適切なレベルに調整する努力に基づくべきである。 その目的は.生存期間を延長し.術後の生活の質を改善することである。 緩和的腫瘍切除術は.主病巣が臓器にとってより顕著な脅威である一方.残存がんは当面重要臓器の機能に影響を与えず.臓器に脅威を与えない場合に適している。 切除できるのは.がんの主要な部分.つまり生命に最大の脅威をもたらす部分でなければならない。残存するのは.より小さな部分.つまり短期的には生命を脅かさない部分でなければならず.患者に害を及ぼしてはならない。 残存がんが生体に与える脅威が少なく.効果的に治療できる部分が多ければ多いほど.次の致命的な脅威が現れるのが遅くなり.緩和治療の意義が高まり.根治手術に近い結果になる。 同時に.残存がんが生体に与える脅威が少ないほど.原発巣の治療はより積極的かつ徹底的であるべきで.例えば.次の致命的な脅威が原発巣に関連した再発からではなく.治療不可能な残存がんから来るようにすることを目的とする。 例えば.閉塞を主症状とするS状結腸癌で肺転移がある場合.肺転移が近い将来呼吸機能に影響を及ぼさない限り.直接生命を脅かすのはS状結腸癌による閉塞であり.まず閉塞に対処すべきである。 S状結腸癌を切除できない場合は.人工肛門を造設して腸閉塞による患者の生命への直接的な脅威を和らげるべきである。S状結腸癌を切除できる場合は.転移性肺癌がその後の患者の生命を脅かす主病変となり.S状結腸癌の治療の程度はやはり転移性肺癌の身体への影響に依存する。転移性肺癌が比較的深刻な場合は.S状結腸癌をあまり徹底的に切除する意味はない。 転移性肺癌が比較的重篤であれば.S状結腸癌を徹底的に切除しても意味がなく.閉塞を解除しながら原発巣の主要部分を切除すれば.残った部分は転移性肺癌より生命に危険がなく.あまり大きな範囲の切除は外科的外傷のデメリットが加わり.身体にとって有益ではない。 S状結腸癌の再発の可能性を.転移性肺癌よりも身体への脅威を少なくするように努力することが目的であり.そうすれば行われる緩和治療はより意味のあるものになる。 主病巣が切除できない場合.あるいは術前の癌の評価で身体への脅威が大きい場合.特に悪性度が高く残存癌が多い場合は.主病巣が切除できても過度に複雑な外科手術を行うことは得策ではなく.そうでなければ残存癌はすぐに外傷の刺激を受けて次の致命的な脅威の出現につながり.治療の意味が失われてしまう。 デバルキング手術は腫瘍の一部を切除してその後の治療の条件を整えるのに適しているだけで.その後の有効な治療がない場合はデバルキング手術単独で行うのが賢明である。 切除不能な副鼻腔癌に対する胃空腸吻合術や切除不能な上行結腸癌に対する回腸・横行結腸側方吻合術は臨床でよく行われる。 縮小手術の原則は.最も簡単な方法で.最も少ない手術外傷で.最も確実で長持ちする結果を得ることである。 技術の発展と進歩に伴い.多くの新しい手技や器具が臨床に応用され.満足のいく結果を得ており.以前は複雑であった縮小手術がより簡便になり.患者の関心に沿うようになり.以前は緩和できなかった多くのつらい症状が緩和されている。 例えば.進行食道癌の閉塞症状を緩和するためにステントを留置することができる。PEG（内視鏡的胃瘻造設術）やPEJ（内視鏡的空腸瘻造設術）は.頭頸部.食道.胃の悪性腫瘍が閉塞した場合の栄養補給経路を解決するだけでなく.腫瘍の放射線治療の基礎を築き.患部の浮腫による食事困難など放射線治療中に生じる問題を解決することができる。 場合によっては.簡単で確実な手段で.対応する臓器から一つずつ同時に.あるいは順次がんを取り除くことで.患者がより長く生存できるようになることもある。 例えば.肝十二指腸靭帯周囲にリンパ節転移があり.胆道閉塞と消化管閉塞の両方の症状がある切除不能な胃洞癌の場合.PEJを行って消化管閉塞を緩和した後.胆道支柱を内視鏡的に留置して胆道閉塞を緩和することも可能であり.その後の患者の生存期間は.胃癌が他の臓器に与える影響や.胃癌の他の症状.出血.悪性液などに左右される。 悪性度が低く.進行がそれほど速くないがんでは.このような方法でも生存期間を延ばし.患者の苦痛を和らげ.ある程度の緩和治療を実現することができる。 緩和手術は.手術の範囲を主観的に適切にコントロールするという意味合いにおいて.コントロール手術と共通点がある。 しかし出発点が異なり.管理手術は.身体や臓器のいずれかが外傷の悪影響に打ちひしがれている.あるいは一時的に決定的な手術ができないために行われるものであり.身体を温存するために.身体の対応能力の限界を超えないように外傷の強さをコントロールするものである。 その理由は.患者自身の状態や当時の客観的な状況にある。 緩和手術では.外傷が生体に与える影響に加えて.外傷が残存癌に与える影響.残存癌が生体に与える影響も主に考慮される。 この2つは.臓器不全が著しい症例や.高齢で虚弱なために大きな根治手術に耐えられない症例など.特殊な症例においても交錯する。 患者の特殊な状況に応じて.臓器機能が許す限り.患者の判断で緩和手術が選択され.このような緩和手術も管理手術に属する。 まとめると.腫瘍の緩和治療は.より合理的な治療計画を確定する前に.主に3つの側面から評価されるべきである。 すなわち.主要病変を切除することによる患者にとっての利益.残存がんがもたらす脅威.治療が身体と残存がんに及ぼす影響である。 評価が適切で.講じられる措置が妥当であれば.患者は利益を得ることができ.評価が適切でなく.講じられる措置が妥当でなければ.患者に悪影響を及ぼし.早死にする危険性さえ高い。