最新の人工膝関節全置換術（TKA）の開発は30年以上続いている。 国内外を問わず.長期的かつ体系的な患者追跡調査データが数多く存在し.その結果は勇気づけられるものである。 今日.人工膝関節全置換術は.整形外科分野で最も成功した手術手技のひとつと認識されており.進行した膝関節病変の治療において.かけがえのない地位を占めている。 従来の人工膝関節全置換術では.通常20CM程度の切開が必要で.筋肉の軟部組織が広範囲に露出する。 また.膝蓋骨上の大腿骨内側筋の停止点を切開し.膝蓋骨を外旋させる必要があることが多く.膝伸展装置や膝蓋上包に干渉や損傷を与え.術後早期には膝痛が強く.膝伸展装置が弱くなるため.患者の回復期間が長期化することが多い。 低侵襲人工膝関節表面置換術の技術的特徴：1.低侵襲人工膝関節表面置換術の出現は.まず手術器具の絶え間ない改良によるものである。 従来の手術器具は大型でかさばり.骨切りテンプレートを設置するために大きく切開し.膝蓋骨を回転させる必要があった。一方.低侵襲手術器具は手術の精度を確保し.従来の器具の半分のサイズに縮小され.骨切りテンプレートの一部はオフセットハンドルで設計されており.低侵襲手術のニーズを最大限に満たしている。 低侵襲人工膝関節全置換術では.皮膚切開は通常15cm以下であるが.切開の長さは患者の身長や脚囲と密接な関係があり.術野を完全に露出できるかどうかが切開の長さを決める第一の要因であり.必要であれば躊躇なく切開を長くすべきであり.やみくもに小切開を追求して手術の質を落としてはならない。 3.切開創の絶対的な長さを短くすることは.術野の露出にある種の困難を必然的にもたらす。 そこで.低侵襲手術のもう一つの特徴である “moving window “テクニックを紹介する。 つまり.切開創の移動によって術野の露出範囲を広げるのである。 Bonuttiらは.膝関節の屈曲と伸展の角度が異なると.手術切開の範囲も異なることを示し.膝関節の屈曲が0°から90°の間は.元の切開創の長さが30％近く長くなることを示した。 術中.膝の伸展と屈曲が進むにつれて.対応する手術部位が順次明らかになる。 さらに.膝関節の内側を手術する場合.外側の引っ張りフックを緩めると.手術切開部が内側に移動し.その逆も同様である。 4.大腿骨内側の筋肉を侵襲から守ることは.低侵襲人工膝関節全置換術の特徴の一つである。 つまり.大腿四頭筋腱をできるだけ切らないようにし.大腿四頭筋の瘢痕を減らし.大腿内側筋の筋力を侵襲から守り.膝伸展装置に支障をきたさないようにすることである。 そのため.膝関節に対する外科的アプローチについて.広範かつ詳細な研究が行われてきました。 現在.主に以下の3つのアプローチが用いられている。(1)内側傍膝蓋骨アプローチ このアプローチは.従来の人工膝関節全置換術のアプローチに似ており.基本的には従来の切開法を短くしたものであるが.内側大腿骨腱を完全に切断するものではなく.関節包の切断は膝蓋骨上縁の近位端（2～4cm）から始まり.膝蓋骨内縁の切断部に沿って遠位側に脛骨結節の高さまで伸びる。 この切開法は単純で.把持しやすく.神経や血管の構造部位から離れているため比較的安全である。さらに.術中の柔軟性が高く.大腿四頭筋腱切開は手術の必要性に応じていつでも近位に延長することができ.伝統的な外科的切開法に変化する。 しかし.大腿四頭筋腱の一部を切り取る必要があるため.大腿内側筋の一部とその血流を損傷し.膝伸展装置がある程度阻害され.術後の疼痛は他の低侵襲アプローチよりも明らかで.患者の回復も遅い。 (2)大腿下アプローチ 大腿下アプローチはHofmannらにより最初に提唱された方法で.膝蓋骨内縁の中間点から脛骨結節の高さまで傍膝蓋骨側に沿って関節包を遠位側に切開し.ふくらはぎを内旋させ.内側広筋の腹を軽く上方に持ち上げ.膝蓋骨内縁の中間点から大腿下縁を内側上方に2〜4cm切開し.膝蓋上包周囲の滑膜を緩め.膝蓋骨を側方に楽に引き剥がす方法である。 膝蓋骨は容易に側方に引き剥がすことができる。 膝蓋内側アプローチの利点は.解剖学的に最も正しいアプローチであり.膝の完全な伸展機構を維持できる唯一のアプローチであることです。 膝蓋大腿不安定症や膝蓋大腿骨mal-trackingの可能性を最小限に抑えると同時に.膝蓋骨への血液供給を保護するため.術中の出血が少ない。 術後の痛みも少ない。 膝蓋上滑液包に触れないため.術後の癒着が少なく.大腿内側筋が温存されるため.術後の膝伸展力の回復が非常に早く.患者の安静時間を大幅に短縮でき.合併症の発生を抑えることができる。 しかし.膝窩下アプローチにも限界があり.患者の膝蓋骨の位置.大腿骨の長さ.膝関節手術の既往歴.大腿四頭筋停止点の位置.大腿四頭筋の筋力など多くの要因に影響され.手術部位の露出が予測できないことが多い。 また.切開部周辺には舌骨動脈とその分枝.骨間血管.伏在神経などの重要な血管・神経構造があり.切開部の長さに一定の制限がある。 術中の視認が不十分な場合.切開創を延長することは困難である。 過度の肥満.大腿骨の短小.大腿筋の過度な発達.骨関節の肥厚性変化.骨粗鬆症などの患者は.この手術ルートには適さないことが多い。 (3)大腿骨内側中間アプローチ 前述したように.大腿骨内側中間アプローチは膝関節3区画の良好な露出が得られるが.大腿四頭筋への外傷が大きい。一方.大腿骨内側棘下アプローチは膝伸展装置を温存できるが.手術部位の露出の程度が予測できず.術中の器用さが乏しく.切開創を長くして手術部位の露出を改善することが困難である。 大腿骨内側中間アプローチは.先の2つのアプローチの利点の折衷案である。 このアプローチはEnghらによって最初に提唱された。皮膚と皮下組織を切開した後.膝関節を90°屈曲した状態で膝蓋骨の内側上端から脛骨結節の高さまで傍膝蓋支持帯と関節包を下方に切開し.膝蓋骨の内側上極から内側筋線維の方向に2～4cm斜め上内側に筋腹を切開する。 膝蓋骨を十分に外側に移動させることで.手術部位を明らかにすることができる。 大腿四頭筋の外傷を軽減し.術後の疼痛を軽減することができる。膝の下行動脈を避け.膝蓋骨の血行動態を保つことにより.出血や膝蓋骨虚血を軽減することができる。大腿四頭筋腱付着部をより多く温存することにより.膝蓋骨の軌道や安定性を改善することができ.膝伸展装置への負担が少ない。 入院期間も短縮できる。 大腿骨中内側アプローチは.大腿骨下内側アプローチに比べ柔軟性があり.術中の露出が困難な場合.大腿骨内側の筋線維方向に沿って斜めに切開を延長し.露出範囲を広げることができるが.大胆に切開を延長することはできず.伏在神経や膝の下行動脈を傷つけないように注意する必要がある。 したがって.この手術法は太りすぎの患者や大腿部の筋肉が発達しすぎている患者には適さない。 また.Parentisらは.大腿内側筋中間部アプローチを受けた患者の術後筋電図から.大腿内側筋のアクチニク電流が遮断される現象を認めたが.この現象の長期的な臨床的意義については.さらに検討する必要があるとしている。 一方.臨床観察とCybexテストによると.大腿骨内側筋中間部アプローチを行った患者は.内側傍膝蓋骨アプローチを行った患者と比較して.術後の大腿四頭筋筋力の回復が早かった。 手術アプローチの改良に加え.低侵襲人工膝関節全置換術のもう1つの特徴は.手術手技の大部分において膝蓋骨を回旋させず.膝伸展装置が弛緩状態にある膝蓋骨表面処理時にのみ膝関節を伸展させることで.大腿四頭筋腱の過度の牽引を避け.伸展装置を保護することである。 術後の大腿四頭筋の機能低下の原因は.術中の膝蓋骨の過度の引っ張りや回旋にあることがわかっている。 低侵襲人工膝関節全置換術は.単に切開創を短くするだけでなく.軟部組織の損傷を最小限に抑え.膝伸展装置と膝蓋上滑液包を干渉から保護し.手術中の膝蓋骨の過度の牽引や回旋を避けることを目的としている。 こうして.外傷の軽減と回復の促進という目的が真に達成されるのである。 同時に.小切開を追求するあまり.軟部組織が過度に引っ張られ.従来の手術法よりも大きな外傷を負うようなことがあってはならない。 また.やみくもに小切開を追求した結果.手術の露出が不十分になり.人工関節の位置が悪くなり.下肢に異常な力線ができるようなことがあってはならない。 このようにして初めて.低侵襲人工膝関節全置換術の真の目的が達成されるのである。