同側の大腿骨近位部骨切りセグメントの生物学的再建が.肩甲骨周囲腫瘍切除後の欠損にどの程度適用できるかを調査すること。 方法 13名の男性新鮮凍結死体に対して大腿骨近位部の解剖学的計測を行った。 大腿骨頭の直径.大腿骨頭頂部から大腿骨頚部基部までの距離.大腿骨転子頂部から骨切り部までの距離.大腿骨転子頂部から大腿骨頚部内側縁までの垂直距離.大腿骨頭頂部から小転子下の骨切り線中点までの長さ.転子前後幅の計6指標とした。インターセプト後に5対の近位大腿骨骨切り区分を測定した。 大腿骨近位部骨切り術13例のデータをプールし.Mann-Whitney U検定を用いて各パラメータの左右比較を行い.統一的な方法で解析された。 各パラメーターと体長との相関の程度を分析するために.スピアマンの相関を適用した。
結果：各測定パラメータの左右差に統計的な差は見られなかった（p>0.05）。 各測定値の中央値（四分位間隔）は.それぞれ49mm（48-52.7mm）.62.4mm（60-27.2mm）.83.5mm（75-87mm）.58.5mm（54.5-60.9mm）.102mm（96-105.2mm）と48mm（46.5-51mm）である。 すべてのパラメータは体長と正の相関があった（P<0.05）< i="">.
結論：同側大腿骨近位部骨切り区間は，腫瘍切除後の骨盤欠損を一定の範囲で生物学的に再建することができる． ただし.腫瘍切除後の欠損の大きさ.大腿骨近位部骨切りセグメントの幅と高さを評価する必要があります。
腫瘍切除後の骨盤再建は.欠損部が大きいこと.骨盤内臓器や血管.神経に近接していること.術後合併症の発生率が高いことなどから.常に困難な課題となっています。 骨盤悪性腫瘍切除後の再建には.大腿骨-腸骨.大腿骨-坐骨の固定.骨盤腫瘍骨切除部の体外不活性化再移植.大型同種移植骨による再建.サドル型人工関節.グループ化骨盤など.多くの方法がある。 最近.Biauら[1]は.同側の大腿骨近位部骨切りセグメントの生物学的再建と.臼蓋周囲悪性腫瘍に対する一般的な人工股関節の適用を報告しましたが.骨切りセグメントの解剖学的寸法は報告されていません。 本研究では.この再建法の適用性を検討するために.大腿骨近位部骨切りセグメントの解剖学的検討を行った。
I. 肉眼解剖学とサンプリング法
南京大学解剖学研究科により.13体の新鮮凍結死体が解剖学的および定量的分析のために収集された。 高さの中央値は169.8cm（四分位間隔.168～175.7cm）であった。 これらの大腿骨近位部標本は.外傷.変形.疾患の既往がないものであった。 測定は.大腿骨近位部を完全に骨切りした後.振り子式のこぎりを用いて行った8。 図1に骨切りラインを示します。 第1骨切りラインは小転子下端を平らにし.大腿骨の縦軸に垂直にします。 第2骨切り線は.第1骨切り線の中央と外側の1/3の位置から大転子上端までの位置にあります。
第1骨切り線の外側1/3と外側1/3の接合部に第1キルシュナーピンを.大転子頂部の第2骨切り線端に第2キルシュナーピンを配置し.その場で測定します（図2）。 in situ測定と骨切り後の測定の両方が行われ.測定は上記のようにKirschnerピンで位置決めされ.測定の開始点と終了点の選択が可能になりました。 測定は同じ研究者によって行われ.測定者間の誤差はなかった。 測定者間の一致度は良好であった（κ=0.93）。 この研究は.南京大学の倫理委員会によって承認された。
II.測定パラメータ
測定したパラメータは.大腿骨頭の直径（Diameter of Femoral Head, DFH）.大腿骨頭頂から大腿骨頚部のボトムラインまでの距離（Distance between Apex of Femoral Head and Bottom Line of Femoral Neck, DAB）.大腿骨頭頂から骨切り部までの距離（Distance between Femoral Head and Femoral Neck, DAB）となっています。 大転子頂点から小転子下の骨切り線までの距離（DAO）.大転子頂点から大腿骨頚部内縁に垂直な距離（DAB）.大転子頂点から小転子下の骨切り線に垂直な距離（DAO）。大腿骨頚部内縁に垂直な転子部.DAM）.大転子頂点から小転子下の骨切り線の中点までの長さ。小転子下の骨切り線（LAM）.大転子の前方から後方への幅（WG）。 すべての寸法はミリメートルで表示されています。
5組の大腿骨近位部骨切り術を完全に除去した後に測定した。 DAB.DAO.DAM.LAMのその場測定値を図2-Aに.DFHとWGのその場測定値を図2-Bに示す。 2組の測定結果をプールして分析した。
III.統計手法
測定した各種パラメータは.中央値（四分位間隔）で表した。 左右の大腿骨近位部の各パラメータの値を混合し.中央値.四分位点間隔.最大値.最小値を算出した。 各パラメーターと体長との相関は.スピアマンの相関を用いた。 < p="">
IV. RESULTS
大腿骨近位部骨切りセグメントの左右差は統計的に有意ではなかった（表1）（p>0.05）。 DFH.DAB.DAO.DAM.LAM.WGは長さと正の相関があった（p<0.05）
この6つのパラメータのうち.DAM.WG.LAMの3つが重要であり.DAMは人工寛骨臼カップを収容する大腿骨近位部骨切りセグメントの高さを示します。 今回.DAMの中央値（四分位間隔）.最大値.最小値はそれぞれ58.5mm（54.5-60.9mm）.63.7mm.41mmで.Lidacom社の人工寛骨臼カップのデータと比較すると.13組すべての大腿骨近位部の骨切りでこの高さを確保し人工カップを収容することができました。 最大値は102mm（96-105.2mm）.最大値は109mm.最小値は87mmであった。
術前計画では.厳密な手術境界のもとで悪性腫瘍を切除した後.LAMの長さを骨盤欠損の長さと同じかそれ以上にする必要がある。wgは異なる直径の寛骨臼カップに適合するための骨切り幅を表している。 中央値（四分位間隔）.最大値.最小値はそれぞれ48mm（46.5-51mm）.52.5mm.45mmであった。 Litacom社の人工寛骨臼カップのデータ.Zimmer社のTrilogyチタンワイヤー寛骨臼カップのデータと比べて.本再建外科治療に適している患者数は半数以下であることが分かる。
Stryer社やDePuy社など他社のデータは.今回の調査では入手できなかった。 そのため.骨切りセグメントのデータと人工寛骨臼カップとの比較は行わなかった。 しかし.多くの人工寛骨臼カップでは.高さは外径の半分程度になります。 今回測定したデータとの比較では.人工寛骨臼カップの外径は52.5mm（WGの最大値）以下であることが望ましいとされている。
V. 論点整理
寛骨臼周囲の悪性腫瘍切除後の骨盤欠損の再建は.骨腫瘍の治療において困難かつ難易度の高い課題である。 骨盤内腫瘍の治療に専念している整形外科の腫瘍医たちは.骨盤再建にさまざまなアプローチを提案しています。 これらは.座骨大腿部固定または偽関節.腸骨大腿部固定または偽関節.高温不活性化した自家塊状骨移植.大型同種移植骨による再建.複合同種移植骨による再建.カスタム人工関節再建.鞍型人工関節再建.生体再建なしのセメント型プレーン人工関節による再建.カスタム人工関節で股関節変位があったり モジュール式鞍型プロテーゼの使用.ヒップリフトとモジュール式半骨盤型プロテーゼの使用。 それぞれの再建方法にはメリットとデメリットがあり.すべての患者さんに適しているわけではありません。
あるいは.PugetとUthezaが提案し.最近Biauらが報告したように.骨盤周囲悪性腫瘍に対して同側の大腿骨近位部骨切りセグメントと従来の人工股関節を組み合わせた骨盤欠損の生体再建は.重要な選択肢となるかもしれない。 この方法は.同側の大腿骨近位部を骨切りし.悪性腫瘍切除後の骨盤欠損部に骨切りしたセグメントを反転させ.骨切りしたセグメントを再建プレートで恥骨と腸骨に固定し.骨切りしたセグメントの厚い部分に寛骨を再建し.同時に通常の人工股関節と置換するものである。 この方法の利点は.術後に骨切りしたセグメントを恥骨や腸骨と融合させることにより.拒絶反応や移植骨の骨折.大きな移植骨の適用による移植骨と宿主骨との長期間のオッセオインテグレーションなどの合併症を回避し.生体再建の基礎を提供することである。 しかし.大腿骨近位部骨切りセグメントの解剖学的研究は.文献上では報告されていない。
本研究では.この再建法の適用性を検討するために.大腿骨近位部骨切りセグメントの測定値を分析した。
本研究では.13組の大腿骨近位部骨切り術において6つのパラメータを測定したが.6つのパラメータに左右差はなく.統計的に有意であった（p>0.05）。 このうち.今回の研究では3つのパラメータが重要だった。 DAMとWGはそれぞれ人工寛骨臼カップを入れるための骨切りセグメントの幅と高さを表し.LAMは寛骨臼周囲悪性腫瘍切除後の骨盤欠損を再建するために必要な骨切りセグメントの長さを表しています。 測定された6つのパラメータはすべて体長と正の相関があった（p<0.05）< i="">。 大腿骨近位部骨切りセグメントの長さ，骨切り隆起の幅と高さは身長とともに増加し，この再建法を用いる可能性は身長の高い患者ほど高くなることがわかった．
肩甲骨周囲悪性腫瘍の切除後.解剖学的な縦方向の体重負荷機能を回復するために再建が必要である。 再建しない場合.患者さんの運動機能はほとんど失われ.両下肢の不自由も生じます。 そのため.腫瘍切除後の骨盤欠損部の再建は.骨腫瘍医にとって常に大きな関心事である。 腫瘍の切除の境界線も重要な要素です。 診断が明確な悪性腫瘍の場合.十分な外科的縁取りにより.腫瘍の再発や転移の可能性を低減することができます。 境界線が適切であればあるほど.腫瘍の再発や転移の可能性は低くなります。 しかし.骨盤内腫瘍の切除時に達成された境界が広ければ広いほど.欠損は大きくなります。
大腿骨頭頂部から小転子下骨切り線（LAM）の中点までの長さは.同側の大腿骨近位部骨切りセグメントを適用して骨盤欠損を生体再建する際や.一般的な人工股関節を用いた骨盤周囲腫瘍の治療において非常に重要なパラメータとなります。 本研究では.LAMの中央値（四分位間隔）.最大値.最小値はそれぞれ102mm（96-105.2mm）.109mm.87mmであった。これらの結果は.本研究の患者の半数で欠損の長さまたは同側の近位大腿骨骨切りセグメントの長さがおよそ10cmであることを示唆している。腫瘍の外科的境界を正確に定義し.手術前に完全な画像データを詳細に評価する必要があります。 大腿骨近位部骨切りセグメントのサイズは.腫瘍切除後の肩甲骨周囲欠損のサイズと同じかそれ以上であるべきである。
回転した骨切り部分に通常の人工寛骨臼カップを装着するため.骨切り部分は寛骨臼カップを収納できるような幅と高さが必要です。 骨切りセグメントの隆起は.適切な直径の寛骨臼カップを収容するための幅のスペースを提供します。 本研究では，WGの中央値（四分位間隔），最大値，最小値はそれぞれ48mm（46.5-51mm），52.5mm，45mmであり，中国のLidacom社やZimmer社のデータと比較しても，この方法で再建できた患者は半分以下であった． しかし.Stryker社やDepuy社など他社のカップの直径や高さに関するデータは.今回の調査では入手できなかった。
Biauらの研究では.適用された寛骨臼カップの直径の中央値は40mm（範囲：40～48mm）であると報告されている。 彼らは.大転子部のスペースが限られているため.より大きな寛骨臼カップを適用することができず.再建失敗例の多くはより小さな直径のカップで起きていることを示唆した。 また.新たな寛骨臼の輪郭を形成するためにターンオトミーセグメントに寛骨臼ファイルを適用すると.新たな寛骨臼が深くなるため.大腿骨頸部の前後径がさらに小さくなる可能性があるという問題があります。 さらに.骨切りセグメントのエッジが寛骨臼ファイルによって損傷し.破壊される可能性があります。 そのため.実際の骨切りセグメントの隆線の幅は.測定時の骨切りセグメントの隆線の幅よりも小さくなることがあります。 この場合.外径の小さい寛骨臼カップしか適用できない。
また.骨切り部を固定する際にロック式再建プレートを適用することで.骨切り部の幅と高さを大きくしながら前後を固定し.セメントの付着や大きな臼蓋カップや補強リングの適用を容易にすることも可能です。 本研究では.DAMは骨切りセグメントの厚い隆起部分の高さ.すなわち人工寛骨臼カップを収容するための高さを表す。 その中央値（四分位間隔）.最大値.最小値はそれぞれ58.5 mm（54.5-60.9 mm）.63.7 mm.41 mmで.中国のLidacom社やZimmer社の一般的な人工寛骨カップのデータと比較しても.人工寛骨カップを収容するのに十分な値であることがわかる。 他社のカップについては.大腿骨近位部骨切り部の高さが外径の半分のものが多いので.カップの配置に影響はない。
悪性腫瘍切除後の骨盤欠損に対して.同側の大腿骨近位部骨切りセグメントを用いた生物学的再建は.治療の選択肢のひとつとなりうる。 しかし.腫瘍切除後の骨盤欠損の大きさ.骨再建が可能な骨切りセグメントの長さ.骨切り稜の幅や高さなどの理由により.この再建方法は一部の患者さんにしか適さない可能性があります。 この再建法を適用するためには.腫瘍切除後の臼蓋周囲欠損の大きさ.骨切りセグメントの長さ.骨切り隆起の幅と高さを術前に正確に評価することが不可欠である。