I. 効能・効果
1.局所性肝障害（FLL）の定性的診断
(1) 定期的な超音波検査や身体検査で偶然に発見された病変。 岳青人民病院 超音波科 徐清氏
(2) 慢性肝炎や肝硬変の定期的な超音波スクリーニングで発見された病変。
(3) 悪性腫瘍の既往があり.通常の超音波検査によるフォローアップで検出された病変。
(4) 肝内血管（門脈/肝静脈/下大静脈/胆管）の塞栓で.その性状が明らかでないもの。
(5) 複雑な嚢胞または嚢胞性固形塊。
2.従来の超音波検査で病変が疑われる場合.あるいは他の画像検査で従来の超音波検査では描出できない.あるいは描出能の低い病変が見つかった場合.CEUSにより検査の感度を上げ.さらに定性的に診断したり.CEUSガイド下で組織生検や介入を行うことができます。
3.移植肝では.レシピエントとドナー肝の血管の解剖と開存性.および経過観察中の肝の異常病変を十分に評価するためにCEUSが使用されています。
4. 肝臓の外傷の場合（詳細は「腹部実質臓器外傷における超音波検査の臨床的使用に関するガイドライン」参照）
5.肝腫瘍のアブレーション治療におけるCEUSの応用。
(1) 治療前に腫瘍の性質.大きさ.位置.数.血液供給量を明確にすること。
(2)治療中のガイド付きローカライゼーション。 従来の超音波診断で病変がはっきりしない場合や境界が不鮮明な場合.腫瘍の残存や局所再発で元の切除部位との区別が難しい場合.CEUSで標的穿刺を誘導することで.正確な治療を実現することができるのです。
(3) 治療直後又は翌日にアブレーションの効果を判定し.追加治療が必要かどうかを判断する。
(4) 追跡調査時に腫瘍の局所治療の効果を判定する。
6.肝細胞癌に対する肝動脈化学塞栓療法（TACE）.局所放射線治療.薬物注入療法.標的治療の有効性評価。
II.受験の準備
1.造影剤の調合と注入の必要性については.一般を参照。
2.患者への末梢静脈アクセスを確立する。
3.患者の臨床像（病歴.臨床検査.その他の画像検査）と検査目的を理解し.CEUS検査の適否を判断し.禁忌（一般参照）を除外し.インフォームドコンセントを取得すること。
III.検査方法
以下の順で3ステップあります。
1. 超音波による定期検査
2.コントラスト条件の設定
コントラストモードに入り.撮影条件を調整する（方法は一般を参照）。
3.撮像を行う。
プローブ部を関心領域内に配置し.可能であれば標的病変が画像の中央に来るようにします。 造影剤は通常2.4mlを推奨量として前下腕静脈（一般参照）から注入するが.肥満の患者や重度の肝硬変.脂肪肝の患者には4.8mlに増量することが可能である。 撮影時に保存機能を起動し.検査の目的に応じてあらかじめ決められたプロトコルに沿って動的画像を保存する。
IV.観察事項
1.CEUSの時間的位相
(1) 肝動脈期：造影剤注入開始から30秒後までで.この間の肝組織の増強は主に肝動脈血流のマイクロバブルに由来する（表1）。
(2) 門脈期：注入後31秒から120秒まで.主に門脈血流のマイクロバブルによる増強が見られる。
(3) 遅延期：注入後121秒から6分.門脈および肝類洞に残存するマイクロバブルに起因する増強が見られる。
表1 肝CEUSの時間的フェーズ
タイムフェーズ
造影剤注入後の時間（秒）
スタート
終了
動脈相
10-15
30
ポータルサイト
31
120
ディレイデッドフェーズ
121
360
2.CEUSの性能
エンハンス開始時間.エンハンスレベル.コントラスト分布特性.エンハンスパターンの4つの側面から観察しています。
(1) 強調開始時刻は.病変部と肝組織のそれぞれの強 調開始時刻である。
(2) 強化レベルは.エコーのグレースケール強度である。 病変部の強調度は.隣接する肝組織の強調度を基準として.強調なし.低.等.高.すなわち肝組織のエコー源性に比べて強調なし.低.等.高とそれぞれ定義することができる。 同じ病変に異なるレベルの増強が見られる場合は.最も高いレベルのものを定義する。 例えば.病変が高輝度部分と低輝度部分または非輝度部分の両方を有する場合.病変は高輝度であるとみなされ.次にコントラスト分布特性との関連で定義されることがある。
(3) 造影剤分布特性とは.病巣内の造影剤の分布を指し.主に次のような種類がある。 (1) 均質な増強：増強の程度が均質で一様であること。 (2) 不均一な増強：病変内の増強の程度が変動し.形が不規則であること。 (iii) 周辺結節性増強：病変の縁を中心に内側に突出した大きさの異なる結節性増強で.中心部はほとんど非強調である。 (iv) 周囲の厚いリング状の増強：病変の辺縁部は均質で規則的な厚いリング状の増強を示し.中心部はほとんど増強せず.顔面円記号とも呼ばれる。 (5) 周囲不規則帯状増強：病変の縁に円形の帯状増強を認め.その厚さや形は不規則で.中心部は低強調または非強調である。 (6) Multi-compartmental or foveal enhancement：低増強病変または無増強病変の中で.病変をいくつかの小さな区画に分ける線状増強が見られる。
(4) 強調パターンとは.病変部が門脈期.遅発期に連続して一定の強さ.コントラスト分布特性を示した後.動脈相で強さのレベル.コントラスト分布特性の変化を示すものである。 最も一般的な増強パターンは.(i) 動脈相で増強し.門脈相/遅延相で連続的に増強するものである。 (ii) 動脈相で増強し.門脈相/遅延相で顕著な増強の減退が見られる。 (iii) 3つの血管相のいずれにも増強がないこと。
V. 臨床応用
肝CEUSの臨床応用は比較的確立されている。 本ガイドラインでは.国内外の文献を参照し.特にわが国での多施設共同研究の結果に関連し て.以下の提言を行う。
1.FLLの定性診断
CEUSの提示をもとに.肝疾患の背景.病歴や症状などの臨床情報.臨床検査（腫瘍マーカー.血液像など）.他の画像検査（CECT/CEMRIなど）を組み合わせて.病変の質的診断が可能である。
(1) 一般的な悪性FLLの強調表示
悪性FLLは一般に動脈相で高輝度.門脈・遅延相で低輝度に褪色する。
1）肝細胞癌（HCC)
動脈相の腫瘍は実質より早く増強し始め.腫瘍の血管や包絡線の増強が見られる。 直径5cm未満の病変の70％近くが一様に増強し（2cm未満では85％が一様に増強）.30％が不均一に増強する。直径5cm以上の病変の大部分（約76％）が不均一に増強する。
HCCの89％がこの典型的な増強パターンを示し.大多数（約70％）は門脈相で低強度へとフェードアウトする。 典型的な増強パターンの有無と肝硬変の有無との間に有意な関係はなかったが.腫瘍の大きさの違いによって有意な差が認められた。 典型的な増強パターンは直径2cm未満の病変の76％.非典型的パターンの24％に認められ.2cm以上の腫瘍の90％以上が典型的な増強パターンを示した。
したがって.上記の典型的な増強パターンなどを有する直径2cm以上の病変は.肝炎ウイルス感染陽性や肝硬変とともに肝細胞癌を強く疑う必要があり.血清αフェト蛋白（AFP）の上昇を伴えば.さらに診断を確定することができます。 ただし.肝内胆管癌（下記参照）との鑑別には十分な注意が必要です。
少数の肝細胞癌（10％未満）は.動脈相で高輝度.門脈・遅延相で持続的な等輝度.あるいは3相すべてで低輝度または等輝度といった非典型的な所見を示す。 小さい病変や病理学的に分化した病変に見られることが多い。
2）肝内胆管癌（ICC)
動脈相の増強は早期または肝実質と同期している。ICCの83％はHCCと同様の典型的な増強パターンを示し.すなわち動脈相の増強が高く.門脈相または遅延相の増強は低くフェードアウトしている。 典型的な増強パターンを示す病変のうち.63％は末梢の不規則なバンディングを示し.残りは均質または不均一な増強を示した。 末梢の不規則帯状の増強は.直径5cm未満の病変の46％.直径5cm以上の病変の69％に見られた。
ICCとHCCの典型的な増強パターンは互いに重なり合い.鑑別診断を困難にしています。 不規則な周辺帯域の増強はICCの重要な特徴であり.HCCの1％に過ぎないため.鑑別診断の重要なポイントと考えることができる。 ICC 患者のごく一部には.肝炎ウイルス感染や肝硬変.あるいは AFP が陽性である場合もあるが.ほとんどは ICC に関連する腫瘍マーカー（CEA.CA19-9. CA125 など）の値が上昇している。 CEUSによる診断と臨床データとの組み合わせにより.ほとんどの場合.正しい診断が可能である。 鑑別診断が困難な場合（ほとんどが小さな病変）には.組織生検が推奨されることもあります。
3） 転移性肝がん（MLC）
MLCは.特に大腸癌の肝転移の場合.門脈相や動脈相の後期でも低輝度化し.一部の病変は遅延相で低輝度・無声化する急速な増強の減退が特徴的である。
4) その他の稀な悪性FLL
症状は同一ではないが.基本的には悪性FLLの増強パターンに合致している。
(2)一般的な良性FLLの強化
良性FLLは一般に動脈相で高輝度または等輝度.門脈・遅延相で不変または等輝度.あるいは3相すべてで無輝度であることが知られている。
1) 血管腫（肝血管腫）
典型的な病変は.動脈相で肝実質が早期または均等に強調され.90％以上の病変が門脈相および遅延相で末梢の結節性肥大と造影剤による求心性充填を示し.一部は腫瘍全体の強調を達成するが.強調レベルは高いままか等高線となる。8％の病変（多くは直径2cm以下）は動脈相で腫瘍全体の均一な過度強調を示した。
典型的な増強であれば臨床データと合わせて仮診断とし.1年後のフォローアップで有意な変化がなければ確定診断とすることができる。
2) アデノーマ（肝臓腺腫）
動脈相は肝実質よりも早く増強し.均一なhyperehancementを示し.大きな病変の場合は増強しない領域が見られる。 門脈期と遅発期では.依然として持続的な高輝度または等輝度を示し.一部の病変は遅発期に低輝度へと褪色する。
3) 局所的結節性過形成（FNH)
動脈相の増強は肝実質に先行し.一様に高輝度であり.約40％の病変では中心から周辺に絨毛血管が放射状に広がる。70-75％の病変は門脈相および遅延相でも高輝度または等輝度であり.一部は低輝度または無輝度で「中心瘢痕」として認められる。
臨床データを組み合わせることで.ほとんどの場合.診断をつけることができます。 なお.病変の25〜30％は遅発期に退縮し.脂肪肝と合併していることが多い。
4）再生結節
その多くは肝実質と同時に増強し.3相ともに等増強する。 少数の大きな病変では.動脈相は実質よりやや遅れて増強し.増強度はやや低く.門脈相と遅発相は等増強である。
5) 異形成性結節
異形成結節は肝細胞癌の前癌病変で.複雑な増強パターンを持ち.組織の分化の度合いによって良性または悪性のFLLになることがあります。
6) 肝臓の局所的な脂肪性変化または温存
肝実質との同時増強と退縮.3段階とも等エントロピー。
7) 肝嚢胞
3段階とも強化せず.しっかり定義しています。
8) 肝臓膿瘍
動脈相では.不均質または主に末梢性の高輝度化を示し.内部では区画化された増強と区画間の壊死性液状化の非強化領域が認められる。 門脈期と遅延期には.増強は弱まるか.あるいは等強調になる。 特に.動脈相の初期に見られる.周囲の肝実質の局所的な斑点状の増強（ほとんどが楔状）である。
肝膿瘍の増強パターンには悪性FLLの特徴があり.疼痛.発熱.末梢血白血球の上昇などの臨床情報を組み合わせることで鑑別診断に役立ち.必要に応じて穿刺による確定診断が試みられる。
9) 炎症性局所病変
炎症性局所病変（炎症性偽腫瘍.結核.真菌感染症など）は良性病変の中でもまれなグループで.その増強特性をまとめると.（i）増強が早期に始まる.あるいは肝組織と同期している.（ii）動脈相の85％以上が高演色あるいは等演色を示す.（iii）コントラスト分布特性が多様で.均一.不均一あるいは不規則な末梢リング増強を示す.（iv）門脈相および遅延相の70％以上が低演色に退色している.などが挙げられる。 . 炎症性局所病変の増強症状は悪性病変と混同されやすく.病歴や臨床検査などの臨床データは異常がないことが多いため.診断のためには穿刺生検が必要となります。
(3) 肝内血管塞栓または胆管塞栓の増強
1) 腫瘍性血栓
動脈相で高輝度.門脈相または遅発相で褪色した輝度を示す。
2）血栓
3期とも強化なし。
2.FLLの検出
(1) 申込の目的
1）小型FLLの検出感度を向上させること。
2）CECT/CEMRIで検出され.従来の超音波検査で判明しなかった病変の検出。
3）インターベンション用途（詳細は後述）。
(2) 審査方法
1) 一般に.造影剤注入後.全肝を順次サーチパターンでスキャンし.すべてのセグメントやデッドスペースを見逃さず.スキャンが適切と判断されるか.造影剤がクリアされるまでスキャンを行う。
2) CECT/CEMRIで既に検出されている病変については.CECT/CEMRI画像との照合.あるいは融合撮影により病変の位置を決定し.その後造影剤を注入して病変の位置とその強調表示を観察する。
3.インターベンショナルメディスン分野での応用例
(1) ガイドターゲット穿刺
1）応募の目的
従来の超音波診断で表示不良や境界不良の病変に対して.CEUSガイド下で穿刺生検を行うことで.目的病変を明確に表示し.生検精度の向上や穿刺針の本数削減を図ることができます。
肝細胞癌の切除等の局所治療後.従来の超音波診断では確認が困難な残存腫瘍や局所進行腫瘍をCEUSで検出し.CEUSガイド下で正確に穿刺し.治療を補完することができる。
肝動脈塞栓化学療法（TACE）による肝細胞癌の治療後.従来の超音波やCECTでは識別が困難な残存腫瘍をCEUSで検出し.CEUSガイド下でアブレーションを併用することで.局所有効性を向上させています③肝動脈塞栓化学療法（TACE）による肝細胞癌の治療後.従来の超音波やCECTでは識別が困難な残存腫瘍を.CEUSガイド下でアブレーションを併用し.局所有効性を向上させています。
2）ガイダンスの方法
生検のために穿刺する症例では.CECT/CEMRIを参照して画像局在を確認する。 アブレーションとTACEの後に補完治療が必要な症例には.まずタオルの局所消毒と局所麻酔.穿刺針セットの準備.次に造影剤の注入.腫瘍の範囲が最大を示し.腫瘍の境界が最も鮮明な時に穿刺を行う。
(2) 肝腫瘍焼灼療法のモニタリング
1）応募の目的
1 技術が成功したかどうかを評価するため。
現地の有効性を最終的に判断する。
2）方法と見られるもの
技術的成功の評価は.アブレーションフォーカス内の強いエコー源性腫瘤が消失した後に行う。 熱焼灼は通常治療終了後15～30分.強いエコー源性腫瘤の消失が遅いアルコールアブレーション病変では翌日に行う。 成功した技術の特徴は.切除が腫瘍を逸脱することなくカバーし.ステージIIIで増強がないことです。 被覆が不完全な場合や腫瘍が残っている場合は.動脈相で不規則または結節性の高輝度化を示し.門脈相と遅延相では不明瞭な高輝度化を示す。 この増強パターンは.熱焼灼後に通常見られる鬱血性反応帯と似ているが.後者は焼灼焦点の周囲により規則的な円周方向の増強であり.区別する必要がある。
局所的な効果を判断する時期は.通常.治療後1ヶ月間です。 完全切除では3相とも増強せず.不完全切除では動脈相で局所的な結節の増強.門脈相または減圧遅延相で低増強を示す。
(3) 従来のCEUSは2次元の断層画像しか得られないため.病変部全体の強調性能を把握することが難しく.多断面変換掃引を用いても見落としが避けられない。
(3) 肝腫瘍に対するTACEの有効性の評価
CEUSの実施時期については統一見解はないが.有効性の判断基準は切除治療と同じである。
4.肝移植の周術期評価
(1) 申込の目的
1）移植前：肝血管の開存性を把握し.腫瘍病変の診断をさらに明確にし.肝移植の禁忌を除外し.適切なレシピエントまたはドナーを選択する（生体肝移植）。
2）移植後：肝血管や胆道の合併症を適時に発見する。 肝動脈血栓症または狭窄部留置後のステント留置の有効性を評価する。
(2)方法と見えるもの
1）移植肝のCEUSは従来通り行う。 血管の状態を評価する場合.造影剤の投与量を少なくする（例えば0.5-1ml/dose）.複数の注入を観察できる.血管経路に沿ってリアルタイムに追従スイープする.必要に応じて微小血管撮影や高MIブラストモードで血管を映し出す.などが推奨されている。
2）移植後の動脈合併症。
肝動脈血栓症：肝動脈血栓症の初期には.肝の動脈相のいずれにも動脈灌流が認められず.門脈灌流のみが認められる。 局所的な肝梗塞との組み合わせでは.肝内に増強のないくさび形の領域として現れ.後期には側副枝が形成される傾向があり.動脈相では肝門部に細かい網目状またはラメラ状の増強として現れる。
肝動脈狭窄：初期の動脈相では.肝動脈.そのコース.形態.狭窄が直接的に示される。 肝動脈狭窄は.吻合部の限局性狭窄.分節性狭窄.多節性狭窄として現れることが多く.まれに肝動脈のびまん性菲薄化狭窄として現れることがあります。
3）肝動脈仮性動脈瘤：動脈相の初期に肝動脈に隣接し.肝動脈に連なる円形または半円形の造影剤で満たされた部位。
3) 門脈・大静脈系の移植後合併症：血栓や癌塞栓の強調表示については前述のとおりですが.CUESは門脈や下大静脈の吻合部の狭窄部位や程度を直接的に示すことができます。
4) 移植後の胆道系合併症。
胆道狭窄：経皮的経肝的胆管穿刺によるドレナージが必要な場合.希釈したUCAをドレナージチューブから10～30ml注入する。 CEUS撮影モードではX線胆管撮影と同様の結果が得られ.近位拡張胆管の形態と狭窄部位を確認でき.胆道狭窄部位を正確に判定し吻合狭窄と非吻合狭窄の区別が可能である。
(ii) 虚血性胆管炎：経静脈的CEUSは肝門部における胆管壁の灌流をより高感度に反映する。 虚血性胆管炎では（病態の初期であっても）動脈相で肝門部胆管壁の増強がないか.あっても低いことがある。 また.経静脈的CEUSは.従来の超音波検査では描出が困難な胆汁腫瘍や拡張した胆管も描出できる可能性が高いです。
5) 移植後の肝細胞癌の再発。
CEUSの方法とその増強については.前項の肝細胞癌の項で述べたとおりである。
制限事項
超音波診断の限界は.主に技術固有の限界に起因するものです。
患者が肥満である場合.消化管や肺のガスによる干渉がある場合.病変が高すぎる.深すぎる場合.呼吸器系の障害が悪い場合など.従来の超音波検査で病変が明確に描出できない場合.CEUSで満足な造影結果を得ることは困難であった。
2. CEUSは局所的な断層画像を得るものであり.CECT/CEMRIのように肝臓全体をより完全に把握することはできません。 病変が大きい場合や散在している場合は.異なるビューでスキャンするため.造影剤の繰り返し注入が必要になることが多い。
3.従来のCEUSは2次元画像であるため.病変部の立体的な強調性能の把握が難しく.腫瘍切除の局所的な効果判定精度に影響を及ぼす可能性があります。
VII. 報告内容および要求事項
まず.従来の超音波検査の所見を報告します。
CEUS検査に関する報告書の内容は以下の通りである。
1. 病変の位置.数.大きさ.形態。
2.病変の増強の開始が周囲の肝組織より速い.遅い.または同等であること。
3. 動脈相病変の強調性能（強調度.コントラスト分布の特徴）
4.門脈の強化性能のばらつき 5.門脈の強化性能のばらつき 6.門脈の強化性能のばらつき 7.
5.遅延位相病変の増強性能のばらつき。
複数の病変がある場合.同じ増強を一緒に記載してもよいが.そうでない場合は別々に記載すること。門脈相と遅発相の同じ増強を一緒に記載してもよいが.そうでない場合は別々に記載することも必要である。