多枝冠動脈病変に対する治療法の選択には.常に議論の余地がある。 DES」時代になって.技術が洗練され適応が広がるにつれ.ARTS IIなどの試験で.PCIは多発性病変の治療においてCABGと同等の安全性と有効性があることが示されています。 SYNTAX試験の結果.低〜中リスクの左主幹部／三枝病変に対して.PCIはCABGと同等であることが示された。 多枝病変の治療において.PCIが重要な役割を果たすことが期待されています。
1.多枝病変に対する血行再建術の分類
多枝病変の再灌流には.完全なものと不完全なものの2種類があります。 完全血行再建の普遍的な定義はなく.基準も研究によって異なるため.異なる試験の結果を比較することが賢明である。 完全血行再建の概念は心臓外科に端を発し.病変の直径の大きさ.狭窄の程度.生存している心筋の範囲などを広く定義し.場合によっては主血管と枝血管を区別している。 もう一つの方法は.遠位吻合部の数に対して狭窄部の数を数える方法である（完全血行再建に等しい）。 また.病変の範囲とその治療成績が変動するような場合には.病変の範囲.ひいては再灌流の完全性を評価するためのスコアリングシステム（SYNTAXスコアなど）を導入する者もいる。 一般的な心臓外科的意味での完全再灌流は.50%以上の狭窄で直径2.0mm以上のすべての病変のCABGの成功と定義される。PCIによる解剖学的完全再灌流は.生存心筋の存在にかかわらず.直径1.5mm以上.50%以上の狭窄の病変の管理が成功して.CABGと同じ結果を得たと定義される。PCIによる機能的完全再灌流の定義は.次のとおりである。 狭窄度50％以上で心筋が生存している病変はすべて治療する。 不完全再灌流とは.主にPCIに関連するもので.直径1.5mm以上の狭窄が50％以上残存する冠動脈が少なくとも1本あることを指し.臨床症状を引き起こす「原因血管」のみの治療も含まれます。
2.完全血行再建術と不完全血行再建術の比較検討
多発性病変の場合.PCIによる完全血行再建は有害心疾患（MACE）の発生率を著しく低下させ.血行再建の必要性を減らし.患者さんに大きな利益をもたらすため.望ましいインターベンションのターゲットとなっています。 しかし.最近になって不完全再灌流が部分的に認められるようになり.現実には完全再灌流が困難な患者も多く.特定の状況では.複数の病変のうち症状のある違反血管のみを治療し.他の非違反血管を治療しない不完全再灌流が意図的に行われていることさえある。 近年.PCIによる複数病変の完全再血行再建と不完全再血行再建に関する比較研究・試験が数多く行われています。
(1) MCとNHLBIの2つの初期の非ランダム化試験は.「PTCA」の時代に実施されたものである。 (2）「BMS」時代になって.ARTS I試験とBARI試験のデータが統合され.PCIによる完全血行再建が多枝病変の長期予後改善の独立した予測因子であることが判明した。 3. Tamburino Cらは.DESによる完全再灌流と不完全再灌流によるPCIを受けた多発病変患者の長期予後を比較した。212例が完全再灌流.296例が不完全再灌流で.追跡の結果.完全再灌流により主要評価項目と副次評価項目の有害事象（死亡.非致死的心筋梗塞.再灌流）が有意に減少することが示された。
3.ハイリスク患者
3.1 左心室機能不全と糖尿病
BoekenUらは.左室機能不全を伴う多発性病変の患者において.CABGによる完全再灌流と不完全再灌流の効果を比較し.完全再灌流が左室機能不全を伴う多発性病変患者の予後を改善することを確認しています。 したがって.糖尿病や左室機能不全を伴う多発性病変の患者さんでは.完全な再灌流療法が推奨されます。
3. 2 ST上昇を伴わない急性冠症候群
Shishehbor MHらは1995年から2005年にかけて合計1240人の患者を登録し.そのうち479人は複数のPCIを受け.761人は梗塞関連動脈のみを治療した。 ShishehborMHらは.非ST上昇型急性心筋梗塞のoffender血管はしばしば同定が困難であり.offender血管や他の重症病変のステージングはリスクと利益を慎重に評価し.非offender血管の重症度が疑わしい場合は血管内超音波検査やFFRを検討すべきと結論づけた。
3.3 急性期のST上昇型心筋梗塞
従来.急性心筋梗塞に対する緊急PCIは.梗塞関連動脈のみを対象とし.他の病変血管は考慮しないのが一般的でした。 しかし.最近の研究では.急性心筋梗塞は全身性の炎症状態にあることが多く.他の脆弱な病変が不安定になること.また.多くの画像研究により.急性心筋梗塞の少なくとも50％は多枝病変を伴うことが明らかになっています。SorajjaPらは.複数の病変を有する急性心筋梗塞患者の梗塞関連動脈以外の血管の重症化が.ダイレクトPCI後の再灌流の成功率を下げ.悪い予後に導くことを実証してくれました。 van der SchaafRJらは.急性心筋梗塞で病変が複数ある患者の1年死亡率は.単一病変の患者より高く.主に非梗塞関連動脈に慢性完全閉塞が存在するためであることを明らかにした。 梗塞に関係ない動脈を処分するメリットはあるのか？ 賛成派は.完全再灌流は再介入の回数を減らし.梗塞や虚血の再発を防ぎ.左室機能を改善すると主張し.反対派は.完全再灌流は潜在的手術リスク.造影剤投与量.後期TVRやMACE率を高め.再灌流の一部は不要と主張し.2005 ACC/AHA/SCAI PCIガイドラインには.Hemodynamically decompensatedの管理について明確に述べられています。 急性心筋梗塞の患者における非梗塞関連動脈。 したがって.多血性急性心筋梗塞に対する再灌流戦略を慎重に評価することが必要である。
多発性病変のPCIにおける血行再建戦略の決定の複雑さと困難さは.上記の試験のほとんどが単施設.非ランダム化であり.相反する結果であることからも明らかであるが.PCI技術.デバイス.薬剤の進歩が続き.最近の試験では完全血行再建が一般のトレンドであることが確認されている。 現在進行中のFACE無作為化試験により.多枝病変のPCI再灌流戦略の開発に向けて.より強力なエビデンスに基づく根拠が得られるでしょう。
4.不完全な血行再建術の適応症
多枝病変のPCIでは完全血行再建が理想的な目標であるが.放射線や造影剤による潜在的なダメージを伴うことが多い。 多枝病変に対する不完全血行再建術は.以下の状況において検討することができる。
(1) 慢性完全閉塞病変.びまん性病変.高度に歪んだ石灰化病変.角ばった病変.血管腫状の拡張を伴う狭窄など.介入を困難にする解剖学的特徴を持つ病変があること。 (2) 特定の病変はインターベンションの対象とはならない： (i) 心筋虚血の徴候のない重症病変 (ii) 非優位右冠動脈病変
(ii) 非優位右冠動脈病変；(iii) 心筋供給領域が小さい（10％未満）小さな冠血管病変（1.5mm未満）；(iv) 供給領域に生存心筋がない.あるいは少量しかない慢性閉塞性病変。(3）急性心筋梗塞に対するDirect PCIは梗塞関連血管のみを治療し.その他の病変は選択的インターベンションで治療できる。(4) 緩和的介入：高齢で.腫瘍.重度の臓器不全.末期疾患を併せ持つ患者の中には.「違反」病変のみを介入によって治療できる者もいる。
不完全な血行再建には.「原因」となる病変を正しく特定することが必要です。 現在の心筋虚血に直接寄与している病変.すなわち「加害病変」は通常容易に特定できるが.2つ以上の病変がある場合はより判断が難しくなる。 加害者病変を特定できた残りの63％のうち.49％は単一の加害者病変（単一の不完全閉塞36％.単一の完全閉塞13％）.14％は複数の加害者病変を有していた。 心電図の変化.核医学的負荷心筋灌流スキャンと超音波負荷心筋画像.冠動脈造影による病変の特徴（潰瘍.血栓.陥没.狭窄.閉塞など）.TIMIクラスIIまでの前向流.血管内超音波（IVUS）.光干渉計（OCT）.ストレスガイド線測定などが「違反病変」の特定に貢献した。 “. 違反血管が特定できない場合は.複数の病変に最も重要な血液を供給している血管にPCIを行うことができます。
結論として，多発性病変の管理は，患者の臨床状態，病状，病変の特徴を考慮し，PCIによる完全血行再建と不完全血行再建を合理的に選択する必要がある．