冠動脈疾患の発症年齢は低下しており.特に中高年の方は注意が必要です。 冠動脈疾患は心筋虚血と急性心筋梗塞の2つの過程からなり.中には無症状の患者さんもいらっしゃいます。
冠動脈疾患は治療可能な病気であり.危険であると同時に治療可能であるという意味で「地雷」に例えられる。 生命の基本である新陳代謝は.心臓が絶えず鼓動することで.栄養と酸素を豊富に含んだ新鮮な血液を全身の臓器や組織に送り届けることに依存しています。 ポンプ機能を担う臓器である心臓も.その代謝や機能を維持するために新鮮な血液と酸素を必要としています。 しかし.この心臓の重要なポンプ機能とは対照的に.人間の心臓自身の血液供給システムである冠動脈は.生命の長い進化の中で非常にもろいものとなってしまった。 冠動脈硬化性心疾患（CHD）は.心臓への血液供給障害の主な原因であり.心筋虚血と急性心筋梗塞（AMI）の2つの過程がある。 前者は.動脈硬化性プラークによって血管が部分的に閉塞し.心筋への血液供給が相対的あるいは絶対的に不足することで.一過性および可逆性の心筋虚血や狭心症などを引き起こすもので.無症状の患者さんもいます。 冠動脈疾患は.狭心症や心筋梗塞が心不全や心不全を引き起こし.患者のQOLを著しく低下させ.心原性ショックで死に至ることも多いこと.虚血性心筋がしばしば心臓の正常拍動リズムに影響を与え.心室頻拍.心室細動などの悪性頑固で直接生命を脅かす不整脈の発生につながること.などの2点において人々の健康と命を脅かす疾患である。
現在.中国では冠動脈疾患の発症率が急上昇しており.発症年齢も低下しているため.中高年の有力者がAMIで救急外来を受診するケースもあるようです。 救急病院にたどり着く前に亡くなってしまうという悲惨なケースもあるほどです。 世界保健機関（WHO）は.2020年頃までに中国をはじめとする発展途上国で冠動脈性心疾患の「流行」がピークに達すると推定しています。
冠動脈疾患は治療が可能な病気です。 多くの医師は.冠動脈疾患を患者の体内に埋められた「地雷」に例えるが.これには二つの意味がある。まず.いつこの「地雷」を踏むかわからないという危険性と.一度この「地雷」を踏んでしまった場合.患者は「地雷」を踏んでしまうということだ。 冠動脈疾患の最新の治療法では.この「地雷」をうまく除去して.患者さんにもたらす脅威を取り除くことができます。
冠動脈疾患の治療は.薬物療法.経皮経管冠動脈形成術（PTCA）.冠動脈バイパス術（CABG）が主流ですが.これらを補完するものとして.レーザー心筋再灌流術（TMRまたはPMR）が難治性狭心症患者の一部に有効な症状の緩和を提供しています。 以下のような特徴を持つ.エピソード性胸痛を呈します。
部位：胸骨の後方.中央上部に位置する非対称性の痛みが主で.範囲は大きくも小さくもあり.定義が曖昧。
誘因：一部の変型狭心症を除き.胸痛は通常.身体活動時や感情的ストレス時.すなわち心筋の酸素要求量が増加したときに生じる。 この痛みは.通常.その後ではなく.身体を動かしたり.感情を高ぶらせたりした時に発生します。 冠動脈疾患患者の中には.歯痛.咽頭炎.頭痛を訴える人が少なからずいるが.この痛みは通常.身体活動に伴うものである。
性質：典型的な冠状動脈性胸痛は.通常.胸骨の裏側の圧迫感.切迫感.時には臨死感や恐怖感があり.通常.ピンや針.ナイフのような感覚はない。
放散性：冠動脈疾患の患者さんの中には.心房部の違和感に加え.左肩甲骨のドリル状の鈍痛.前腕の内w部のフィット感.小指と薬指のしびれや鈍痛を伴う方がいらっしゃいます。
持続時間：胸痛は通常3-5分程度で.活動を停止するか.ニトログリセリンを数分間舌下に含むと自然に消失する。 よく20分以上続く痛み.または薬を含んで20分後におさまる痛みは.一般に狭心症ではありません。
上記のような特徴を持つ胸痛のエピソードを持つ男性や閉経後の女性は.体内に冠動脈疾患の「地雷」がある可能性があり.直ちに循環器専門医を受診して必要な付帯検査を受け.診断を明確にすべきです。
適切な薬物療法は.狭心症の緩和.QOLの向上.患者さんの余命の延長に有効であり.以下の治療を成功させるために必要不可欠です。 冠動脈疾患の治療に有効または有益ないくつかの薬物クラスは.以下のとおりです。
アスピリン：国内外の多くの専門家によって科学的かつ広範囲に検証された有効かつ有益な薬剤であり.安価で冠動脈疾患や再梗塞の発症を大幅に抑制し延命効果があり.冠動脈疾患の治療には欠かせない薬剤です。
β遮断薬：これも効果・効能が証明されており.現代の冠動脈疾患治療には欠かせない薬剤です。
カルシウム拮抗薬：狭心症の緩和に有効である。 心不全を伴う冠動脈疾患患者では.現在.ジヒドロピリジン系の長時間作用型製剤が短時間作用型製剤よりも好まれています。
硝酸塩：狭心症の緩和に有効であり.冠動脈疾患の長期予後に悪影響を及ぼさない。
冠動脈疾患の治療には.上記の薬剤に加え.ラジクロビルなどの抗血小板剤.ヘパリンなどの抗血栓剤.脂質低下剤.変換酵素阻害剤などが重要な役割を担っています。
血栓溶解療法は.現代の地雷除去方法の一つである
普段から胸痛のエピソードがある患者は.20分以上続く激しい胸痛があり.ニトログリセリンの舌下投与で緩和されない場合.AMIを強く疑う必要があります。 患者の臨床像.心電図の動態.心筋障害のマーカーの動態・連続変化から医師が急性Q波型心筋梗塞と診断した後は.直ちに血栓溶解療法を行う（非Q波型心筋梗塞では血栓溶解療法は行わない）。 現代の病理学では.冠動脈の動脈硬化を基盤にした血栓の形成による血管内腔の急性閉塞が.冠動脈の血流を途絶えさせることがAMIの病理学的基盤であることが確認されています。 ウロキナーゼ.ストレプトキナーゼなどの血栓溶解剤を点滴で投与し.血管を開いて心筋の灌流を回復させる治療法です。 1980年代半ばに開始されて以来.この方法はAMIの救済においてその地位を確立し.AMI治療の歴史における大きな進歩の一つであり.中国のすべての一次病院に普及している。 発症から12時間以内.できれば6時間以内に来院された患者さんに適した治療法で.成功率は約75％です。 発症後.早期に治療を行えば行うほど.治療成績は向上します。 発症から1時間以内の血栓溶解療法は1000人あたり35人以上の命を救うことができるが.発症から7-12時間以内の血栓溶解療法は1000人あたり16人以上の命を救うに過ぎない。 ですから.時間は心筋であり.時間は命なのです
現代の地雷除去ツールの第二弾：経皮経管冠動脈形成術（PTCA)
経皮的冠動脈形成術（PTCA）は.近年.ハイテク技術を駆使して開発された冠動脈疾患に対するインターベンション治療法である。 患者さんの四肢の動脈血管に特殊な小型カテーテルを挿入し.X線で冠動脈の開口部を誘導します。 病変の位置.性質.重症度を確認した後.前端にバルーンが付いたカテーテルを病変部に送り.体外でバルーンを膨らませて病気の血管を拡張させる方法です。 バルーン拡張だけでは満足できない場合.通常はレーザーでカットした合金製のステントを病変部に挿入して血管を支え.十分な開口部を確保します。 ステント留置による単純なPTCAに適さない血管には.標的冠動脈内腔回転術（DCA）などの手段を用いることもあります。
PTCAは.主に薬物療法が無効なAMIや不安定狭心症患者の早期治療に用いられる緊急PTCAと.主に安定した冠動脈疾患の患者に用いられる待機的PTCAに分けられる。 1980年代に中国で導入されて以来.この技術は急速に発展し.特に緊急PTCAは今日.AMI患者を救う最も直接的で迅速かつ確実な方法となっています。 当センターでは.AMIの蘇生にPTCAをルーチンに選択し.大動脈内バルーンカウンターパルスの先端技術の助けを借りて.600人以上の患者の蘇生に成功し.成功率は98％以上である。 PTCAは.冠動脈バイパス術と比較して.開腹手術であること.全身麻酔でないこと.患者さんへの侵襲が少ないことなどの利点があります。 血栓溶解療法よりも血行再建の程度ははるかに高いが.患者によっては冠動脈バイパス術よりも効果が低く.術後の再狭窄の可能性も15％程度ある。
冠動脈バイパス術（CABG)
冠動脈バイパス移植術（CABG）は.「Coronary Artery Bypass Grafting」とも呼ばれる。 患者さんから生理機能に影響のない静脈や動脈を採取し.一端を大動脈の根元に.もう一端を冠動脈病変の遠位端に接続し.冠動脈の病変部を迂回して遠位心筋への「橋渡し」の役割を果たすというものです。
CABGは.冠動脈疾患の治療において.分岐部病変.多枝病変.保護されていない左主幹部病変など.薬物療法やPTCAが抱える問題を解決するだけでなく.最も完全で完璧な再灌流手段であると言えます。 バイパス手術後1～2カ月で通常の仕事に復帰でき.狭心症の初期症状の消失率は85～95％と高く.術後5年間は65％以上の患者さんが狭心症を発症せず.5年生存率は93％.10年生存率は80％と言われています。 心機能が低下した3本の冠動脈に病変がある患者さんでも.7年生存率は90％であるのに対し.薬物療法のみの患者さんは37％となっています。 かつては伏在静脈が橋渡し血管として使用されていましたが.手術手技や器具の洗練・発展に伴い.内乳動脈や屈筋動脈など長期開存率や予後が良好な動脈を橋渡し血管として使用することが積極的に行われるようになりました。
一般的には全身麻酔.体外循環.一時的な心停止が必要であり.この治療法に対する患者さんの不安は大きいものです。 実際.1999年には
ロシアのエリツィン大統領は.1999年11月に伏在静脈バイパス手術を受けた。 核のボタン」を手にし.世界の安全保障がかかっている大国の大統領として.喜んで手続きを受け.年明けに「あっさり」辞任したことは.この手続きが最高レベルまで発展したことを雄弁に物語っている。 昨年だけでも200件以上の冠動脈バイパスを成功させ.その成功率は98％を超えています。 現在.小切開で心臓を止めない低侵襲の冠動脈バイパス移植術を開拓し.10例ほど終了して満足のいく結果を得ています。
地雷除去の現代的補助手段：レーザー心筋再血行再建術（TMRまたはPMR）
以上の3つの方法で地雷除去を行っても.重症狭心症患者の中には.重度のびまん性病変.小血管病変.再狭窄.グラフトブリッジの血栓症などにより.ほとんど成功しない患者もいます。 高度化するレーザー心筋再灌流術（TMR.開心術）や.新たに登場した経皮的腔内レーザー心筋再灌流術（PMR.開心術）は.こうした患者さんに新しい治療法の選択肢を提供します。
TMRやPMRの原理は.爬虫類の心臓には冠動脈がなく.心臓の収縮期と拡張期の圧力段差を利用して.心筋の間の広範な洞隙に血液を押し込んで心筋に血液を灌流させるというものである。 この隙間は人間の胎児の心臓にも存在するが.出生後は心室や冠動脈と直接連絡することはなくなる。 では.レーザーエネルギーで虚血心筋にトンネルを作り.そのトンネルとレーザートンネルと連絡する洞房の隙間を使って.収縮期と拡張期の圧力差で虚血心筋を灌流することができるのでしょうか。 これが.当初想定されていたTMRやPMRの原理であったが.現在の研究では.その原理は当初考えられていたよりもはるかに複雑であることが示唆されている。
現在.満足のいく結果が得られるのは.以下の場合であると考えられている。 1.重症狭心症または不安定狭心症 2.解剖学的または生理学的理由でPTCAまたはCABGが実施できない 3.術前に.レーザー照射する部位の心筋がまだ壊死していないという客観的証拠がなければならない 4.PTCA またはCABGで完全な血液透析ができない 5.CABG またはPTCA後の橋部狭窄 6.心機能が良好である。
1992年以降.米国FDAはTMRの有効性を観察するためにいくつかの心臓センターを指定し.過去8年間に世界中の100以上の心臓センターで行われた約8000件のTMR手術の結果から.TMRは有効かつ安全であることが示されています。従来の治療と比較して.TMR後に患者さんの狭心症は著しく緩和し.フォローアップで患者さんの狭心症レベルは著しく低下しています。 運動負荷試験における患者の耐容時間は退院時および追跡調査時に有意に長く.心内膜上皮の心筋灌流の割合が有意に増加した。 以前はCABGの補助療法として.また重症難治性狭心症の患者さんの治療オプションとして使用されていましたが.現在ではppCAやCABGを補完する再灌流手段として.臨床で使用されるようになっています。
PMRは世界的に増加傾向にあり.涙を流す前の効果についてはTMRと大きな差はない。 TMRやPMRの長期的な効果についてはまだ議論の余地がありますが.私たちが行った10例以上のTMRやPMRの即効性は.「狭心症の緩和.患者のQOLの向上.再入院率の減少に有効」であることが示されています。