1.臨床データ
男性
27歳
交通事故による左膝痛で.2.5年前から軽い跛行があり.長距離歩行や山登りなどができなくなった。
既往歴：2010年7月20日.交通事故により左膝顆間開放骨折を発症。 2011年8月.関節鏡視下手術と釘の抜去の準備のため.3次病院の整形外科を受診。
関節鏡視では.左膝外側顆に2.1*3.1*1.5CMの大小の骨軟骨欠損.中央と周辺に内固定釘の端が見え.線維で囲まれ.主要欠損部の周辺骨軟骨も未整備.前十字靱帯が50％存在し.内側半月板があり.外側半月板に損傷.繊維で囲まれ
混在しているため.内固定釘は見えていない。
骨欠損の補填については患者には知らされていなかったため.手術は終了し.2期で修復した。
その後.当院に紹介され治療を受けている。 全身状態：心臓.肺.肝臓.腎臓正常.WBC.CRP+ESR正常。 専門医の状態：左膝伸展+2～110度屈曲.軽度の左膝腫脹と膝頭の可動性低下。
局所の皮膚は写真の通り。
右膝伸展-3～155度屈曲。
左膝の術前CT等終了後.選択手術（術前X線.CTフィルムは図a.b.c.dに示す）。 2.治療手術：まず膝外側からのアプローチで関節鏡を行い.評価後.開腹切開を行う。
膝前外側切開で約12cmの瘢痕を切除した（図j参照）。
大腿骨外側顆の元の内固定を除去した。
内固定除去後.大腿骨外側顆の重度の欠損を認め.外側側副靭帯の大腿骨付着部に影響する元の固定釘を除去した。大腿骨外側顆の欠損部を洗浄し.大きさと深さを測定したところ.大きさは元の測定値と概ね一致していた（図e.f.gを参照のこと）。 次に新鮮な湿式凍結骨軟骨（山西省太原骨銀行から特別に提供される予定で.新鮮な大腿骨頭ドナーの急速空輸のための凍結＋照射の深冷順序で使用するため）を生理食塩水で解凍し.解凍後にシプロフロキサシン300mlで10〜20分浸漬させた。
大きな全層軟骨欠損を修復するために.より大きな全グラフトがテンプレートに従って使用され.より小さな周辺欠損は.欠損のサイズに正確に術中に全体をトリミングおよび彫刻される特別なモザイクツールを使用して移植される。
外側側副靭帯大腿骨付着部は.アンカー釘で固定されます。
手術口はドレナージなしで.何層にも分けて洗浄・閉鎖される。
ヒアルロン酸ナトリウム2.5ML＋デポプロベラ1ML＋リドカイン5MLの関節内注射（カクテル療法）と圧迫包帯で処置は終了です。 術後6時間で食事が可能になり.Celecoxib
200mg
1-2回/日.Omeprazole
20mg
1回/日.Cyproheptadine
2-4mg
1回/日投与。
合計10日間。 術後は1～3週間は膝装具で0～40度に制限し.歩行は非加重の両松葉杖.4～8週間は地面に部分的に体重をかけるようにした。
定期的な経過観察を行い.modified
Lysholm
scale.膝のレントゲン写真.痛みのVASスコアにより転帰を評価した。 図a,b,c,d
,男性.29歳.左膝の術前X線とCTフィルム.大腿骨外側顆の内固定と骨軟骨欠損の大きさを示す；図e術中の大腿骨外側顆の骨軟骨欠損は2.1*3.1*1.5CMで.また周囲の軟骨は滑らかではなく.軟骨面は歪で非アナトミックなもの；図fは骨軟骨テンプレート；図g移植後の骨軟骨量全図；図hは移植した骨軟骨量。
術後のレントゲンは肉眼像とは異なり.満足のいく修復がなされているが.レントゲンでは移植片と宿主骨との間の隙間が満足に充填されていない。図lは術前の膝の傷跡像.図kは術後5ヶ月のMRIで.移植片の治癒と軟骨の成長が見られ.欠損部は満足に充填されている。
図l
術後の瘢痕除去した膝の肉眼像.図m
術後6ヶ月の膝の伸展としゃがみ込み.図n
術後9ヶ月の患者の歩行。 3.結果
術後11ヶ月間経過観察したところ.疼痛は有意に軽減もしくは消失し.機能も良好であった。
術後レントゲンでは関節面の湾曲が回復し.5ヶ月後のMRIでは欠損部の軟骨面は滑らかで.移植した骨軟骨は脱落していないことが確認された。
膝伸展可動性は術前+2-110°.術後0-130°であった（図l,m参照）。 4.考察
中国では現在.大きな面積の骨軟骨層を全層修復することは法的にも実際にも困難であり.さらに適応症の選択も非常に厳しいため.同種骨軟骨移植の使用には注意が必要である。
骨欠損が中程度の大きさであれば.自家骨軟骨移植は.通常2CM2以下の非荷重部位で行うことができます。自家軟骨細胞培養後に再植する場合.2回の外科的処置を必要とし.高価で.大きすぎて深い欠損は.よく曲がった足場を欠き.中国ではまだ一般的ではありません。
代替案として.骨膜付き腸骨ブロック移植があり.骨膜は関節面側にあり.欠損を埋めるが.ヒアルロン酸軟骨の修復にはなっていない。
同種新鮮骨軟骨移植は比較的単純で簡単であり.拒絶反応も少ない。 同種骨軟骨移植の適応症：主に臨床的に症状のある.局所的な全軟骨損傷の修復に用いられる。
OCD（剥離性骨軟骨炎）.非血管性壊死.骨折後の軟骨欠損.軟骨下骨欠損など。 同種骨軟骨移植の禁忌：びまん性変性性関節炎.関節リウマチ/リューマチ性関節炎。
重度のホルモン関連骨壊死。
年齢が50歳未満であることも考慮する必要があります。
期待値？
術後のリハビリテーション状況など。
関節の不安定性/悪い力線と半月板損傷の有無は.結果に大きく影響する。 同種骨軟骨ドナーは.軟骨細胞が24時間から4日以内に保存されている新鮮なものが望ましく.凍結したものは2番目に良く.理論的には通常21日以内であれば.欠損部がヒアルロン酸軟骨で覆われる可能性があります。
もちろんその間に骨癒合があれば.欠損部は骨組織で瘢痕化され.表面は線維軟骨であっても平坦になり.欠損部よりも良好で.変形性関節症を遅らせるという目的もあると思われます。 5.結論
現在.中国において新鮮で法的に許容される同種骨軟骨を見つけることは容易ではなく.特別な予約が必要である。
若年者の外傷性全層大骨軟骨欠損に対する選択的同種移植骨軟骨移植は.侵襲が少なく.1部位で大深度軟骨欠損を治療する有効な方法である。