変形性関節症は.退行性関節症.変形性関節症.骨棘とも呼ばれ.中年以降に発症する慢性進行性疾患で.関節周囲の骨棘を伴う滑膜関節の軟骨の減少が特徴です。 膝関節に変形性関節症の病的変化が起こり.関節が徐々に破壊され.膝関節の機能に影響を与え.変形を生じるものを変形性膝関節症と呼びます。 変形性膝関節症は最も多い関節疾患の一つで.膝痛患者の半数以上が変形性膝関節症が原因でクリニックを訪れ.その割合は男性よりも女性の方が圧倒的に多いと言われています。 しかし.変形性膝関節症は.生活の質に影響を及ぼす最も深刻な健康被害の一つです。
1.病因
(1) 関節軟骨の一次および二次機能不全
臨床的な膝関節疾患は.一次と二次に分けることができ.一次OAの原因は.遺伝的要因.環境要因.特に老化プロセス.通常の摩耗や損傷.慢性損傷.肥満.食事や他の要因の様々など.あまり明確である発症することがあります。二次OAが構造変化.炎症.代謝などの直接原因のために軟骨の退行性変化を引き起こします。
現代の医学研究からは.病変部の関節軟骨の変性がゆっくりと進行することが特徴であるとされています。 膝関節の生体力学的平衡が変化して関節応力が変化し.関節軟骨細胞の代謝異常が起こることが最初の原因であるとされています。 その結果.軟骨基質のグリアやプロテオグリカンを分解する様々なプロテアーゼやその他の局所因子が産生され.異化作用が同化作用よりも大きくなり.軟骨基質の喪失.さらには軟骨全体の侵食が起こるのです。 関節の表面.縁.軟骨の下に新しい骨が形成されます。 変形性関節症は.軟骨の変性・摩耗.骨硬化.莢膜変性.骨の余剰.関節の肥大・変形などが病態の中核をなし.それに伴うさまざまな臨床症状を引き起こすものである。
また.膝の滑膜は.負担や外傷など様々な要因で無菌性の炎症性変化を起こし.滑膜の炎症性病変は軟骨病変を促進し.臨床症状を誘発する重要な要因となっています。
(2) 骨盤内圧の上昇は.病気の進行に極めて重要であること
変形性膝関節症の病態には.骨盤内静脈うっ滞による骨盤内血行動態の異常と.それに伴う骨盤内高血圧の変化が重要な役割を担っています。
2.変形性膝関節症の診断について
現在.整形外科の臨床現場では.病歴.膝痛などの臨床症状.レントゲン写真による骨の冗長性などを診断因子として用いることが一般的であり.膝痛のない人は関連するレントゲン所見があっても臨床的変形性膝関節症とは見なされません。 これは通常.先端の増大.関節腔の狭小化.脛骨大腿部外側変位.内側よりも外側の顆間膨隆.大腿顆または膝蓋骨上下極の過形成として見られる。 臨床的には.膝の変性は内側でより顕著になることが分かっています。
また.膝周囲の圧痛点.膝蓋骨の可動性.膝蓋骨の浮き上がり具合.膝蓋大腿関節の研磨痛の程度.骨の研磨音.骨や関節の腫れなどの身体所見に高い関心を払い.この疾患の臨床診断に役立てます。
国内外の変形性膝関節症の診断技術が発展・更新され.変形性膝関節症の早期臨床診断に必要な条件が整ってきています。 近年.最も普及している関節鏡検査は.関節腔を直接目視できるため.変形性膝関節症の診断に現在最も特異的で感度の高い技術であることは特筆すべきことです。 磁気共鳴画像（MRI）は.変形性膝関節症の関節軟骨.半月板.靭帯.滑膜.遊離体.骨の変化をより正確に示すことができる非侵襲性の技術で.特にその3次元画像は初期の小骨形成を示すことができ.CTやX線平板フィルム.超音波よりも格段に正確で.関節鏡所見と基本的に同じで.変形性膝関節症の異質性への理解促進に役立っています また.変形性膝関節症の不均一性の理解を深め.個人に合った治療を実現する上でも有用です。 軟骨変性の診断には関節鏡のような特異性や感度がなく.高価であるという欠点があります。
3.変形性膝関節症の治療について
変形性膝関節症に関する長年の臨床研究を通じて.私たちは.治療の個別化.患者さん一人ひとりの状態やその原因・結果を十分に理解し.治療の機会を捉え.症状のある変形性膝関節症の早期治療を積極的に行い.保存療法.低侵襲性関節鏡手術などの成熟した治療法を個人に合わせて高度に組み合わせて用いることにより.一般により満足のいく結果を得られることを発見しています。
(1)セルフコンディショニングとファンクショナルエクササイズ
初期症状の変形性膝関節症の患者さんでは.薬物療法が主体ではなく.教育やセルフコンディショニングが主体です。 加齢に加え.外傷.肥満.炎症.代謝.遺伝.内分泌異常.バイオメカニクス不良などが発症・進行に関連する要因であることを患者さんに理解してもらう必要があります。 したがって.患者さんには好ましくない要因を排除または回避するよう警告する必要があり.特に体重過多の方に対する減量治療は真剣に取り組む必要があります。 ある研究では.10年間で5kgの減量により.症候性変形性膝関節症の発症を50％減少させることができるとされています。 患者さんには.病気に対して前向きで楽観的な態度をとり.仕事量を調節し.膝関節の保護に注意し.しゃがんだり.サイクリングなど長時間同じ動作をしない.痛みが生じたら膝の動作をすぐに止める.ハンドル.杖.膝パッド.ウェッジインソールなどの補助具を使って患部関節への負荷を軽減し.関節の安定性を高めるために関連筋肉エクササイズなどを行うようお勧めし.これらはすべて回復と病気のコントロールに有益なことである。 回復と病気のコントロール
症状のある変形性膝関節症の初期には.体重をかけない大腿四頭筋の強化運動が非常に効果的です。 変形性膝関節症の初期には.膝の屈曲筋と伸展筋の筋力低下が特徴的で.これは主に関節由来の筋抑制の結果であると言われています。 大腿四頭筋は主に膝蓋骨を介して機能し.膝関節に安定性と機能を与えています。
(2) 変形性膝関節症に対する西洋医学的薬物療法
鎮痛剤.NSAIDs.局所ホルモン注射は即効性のある症状緩和薬で.主に痛みの緩和と症状の改善を目的としています。
軟骨保護剤は.変形性関節症の軟骨の劣化を遅らせたり.安定させたり.さらには元に戻したりする薬剤である。 また.これらの薬剤は.痛みを和らげ.関節機能を改善する遅効性の薬剤であるが.疾患修飾作用もある。
臨床現場で広く用いられているヒアルロン酸ナトリウム注射は.関節の痛みや腫れを和らげ.関節機能を改善する効果があり.安全で忍容性の高い注射です。 ヒアルロン酸ナトリウムは.軽度の変形性膝関節症に最も効果があり.中程度の変形性膝関節症では一定期間臨床症状を緩和することができますが.変性が進んだ場合には効果が少なく.ケースバイケースで臨床的に使用されることがわかりました。
(3) 変形性膝関節症に対する漢方統合医療
中等度の変形性膝関節症に対しても.漢方薬の外湿布.理学療法（ハーブパック.レーザー.中間周波）.鍼による閉塞.薬剤の静脈内投与などを組み合わせると.重症例でも有効であることが長期間の臨床使用でわかってきました。
(4) 低侵襲な関節鏡視下手術
変形性関節症に対する低侵襲の関節鏡手術は.現在最も安全で効果的な方法です。 患部の関節を洗浄し.軟骨片を除去して凹凸を滑らかにし.長い年月をかけて関節に蓄積された滑膜を除去することで.症状を緩和させることができます。 また.半月板や十字靭帯の損傷.軟骨の破壊がある患者さんには.関節鏡による半月板の修復.靭帯再建.軟骨形成術を行い.いずれも効果的に痛みを取り除き.関節機能を改善し.大きな成果を上げることができます。
(5) 開腹手術
重度の病変.持続的な痛み.重大な機能障害がある場合は.手術を検討することができます。 手術方法には.人工関節置換術.骨切り術.骨融合術.整形外科手術.関節固定術などがあります。 手術方法の選択は.患者さんの年齢.関係する関節.希望するゴール.患者さんの期待.軟骨破壊の程度など.多くの要因に基づいて行われます。 進行性疾患の患者さんに対する人工関節置換術は.痛みからの真の解放.機能および生活の質の向上をもたらす.有効な治療法として受け入れられています。