胆嚢結石はありふれた疾患である。腹腔鏡下胆嚢摘出術が導入されて以来.徐々に他のすべての治療法に取って代わり.低侵襲で合併症が少なく.適応が広く.効果が明確で胆嚢結石の再発がないことから.胆嚢結石治療のゴールドスタンダードと言われていますが.本当に胆嚢だけでいいのでしょうか？ 1.胆嚢摘出がもたらす問題点 多くの症例の統計によると.腹腔鏡下胆嚢摘出術における血管損傷の発生率は0.2%.胆管損傷の発生率は0.2~0.8%.腸管損傷の発生率は0.07%~0.87%であります。また.胆嚢摘出術後は.胆汁の濃縮・貯留・排出機能が失われるため.高脂肪・高タンパク食の摂取時に十分な胆汁が供給できず.消化不良.腹部膨満感.下痢などの発生率が高まり.総胆管結石の発生率も増加します。 したがって.腹腔鏡下胆嚢摘出術が胆嚢結石治療のゴールドスタンダードとなったのは相対的なものであり.決してすべての患者に適用される唯一の方法というわけではありません。 2. 高齢化が胆嚢結石治療の判断に影響を与える。 しかし.高齢化に伴い長生きするようになり.発症する確率が高くなりました。無症状の胆嚢結石は治療不可能と思われがちですが.患者さんの多くは高血圧.冠動脈疾患.脳血管疾患.糖尿病などの併存疾患を抱えているため.命にかかわる高齢になってから発症することが多いことがわかっています。このため.胆嚢結石の早期介入と二次予防.すなわち無症状の胆嚢結石を効果的に管理し.合併症やさらなる結石の肥大化を防ぐことが必要である。 つまり.胆嚢結石に対する外科的介入の適応と範囲を拡大する必要があるのです。 3.胆嚢摘出か胆嚢温存か？ 胆嚢は使い捨てのものではなく.胆嚢温存と結石摘出が共存すべきものであることは確かである。胆嚢温存の適応は？胆嚢機能が正常で.無症状あるいは軽症の胆嚢結石は.胆嚢を摘出せずに結石を除去することが可能です。 小児期の胆嚢結石の発生は.先天性代謝疾患.血液疾患などがほとんどで.胆嚢自体にはあまり関係がないため.胆嚢温存手術を優先すべきです。第四に.高齢者では全身の臓器機能が低下し.併発疾患も多いため.手術のリスクが高いので.できるだけ低侵襲な胆石摘出術を採用することである。 4. 新型の胆道結石破砕術は.外傷が少なく.徹底しています。 従来の胆道結石破砕術は.胆嚢を開き.結石破砕機でやみくもに結石を除去するため.結石を断片化したり.胆嚢壁を傷つけることもある。そのため.この方法では結石を除去することが難しく.結石が残って再発結石と間違われることがあります。この手術は盲人結石摘出術と呼ばれ.盲人が象を感じるようなものです。現在では.腹腔鏡と内視鏡を併用した低侵襲胆石除去術が新型胆石除去術と呼ばれています。胆道結石症手術における腹腔鏡と胆管鏡の組み合わせは.まさに相性抜群です。 胆石破砕術における腹腔鏡と胆管鏡の併用は.胆石破砕術と胆道摘出術の長所を併せ持つ完璧な組み合わせといえます。近年.この併用法による胆道結石破砕術と胆道ポリープ切除術は.胆汁漏れ.結石残留.術中・術後の合併症なく数十例終了しています。 5.胆道温存と胆道切除は課題ではなく.補完的なものである。 現在.胆嚢結石の治療を胆汁温存で行うか.胆嚢摘出で行うかの議論があるのは.両者ともより新しく質の高いエビデンスに基づく医学的根拠が出せないからである。胆嚢摘出手術の合併症に関する研究は.出血.胆汁漏.胆管損傷.腸管損傷などの最近の手術合併症に限られることが多く.また.胆嚢摘出後の住民の疫学調査も.例えば総胆管結石.逆流性食道炎.大腸癌の発生率を明らかにし.本当に胆嚢摘出の有害性があるか.どの程度かを判断するには不足しているのが現状である。 内視鏡的胆道結石除去術の有効性については.質の高いランダム化比較試験による裏付けが不足している。しかし.治療法の選択にあたっては.胆嚢機能の温存と胆嚢結石の治療という完璧な組み合わせにもっと焦点を当てるべきであろう。10年以上前のデータで.低侵襲な内視鏡技術条件に支えられた新しい胆石温存の考え方を否定したり.レトロスペクティブスタディで胆石温存の優位性を証明したりしてはいけないのである。胆嚢結石形成のメカニズム.特に胆嚢結石形成における胆嚢の役割について深く研究していく必要がある。 我々は.機能している胆嚢を盲目的に摘出することと.結石摘出のために盲目的に胆嚢を温存することには.いかなる状況であっても反対である。両者は競合する課題ではなく.異なる疾患の段階的治療において互いに補完し合う黄金の組み合わせであり.医師と患者はより個別的かつ科学的に合理的な治療計画を慎重に模索することができる。