大動脈瘤を含む拡張型大動脈疾患に対する治療法として.低侵襲で安全かつ効果的であることから.従来の開腹手術に代わって血管内修復術（EV AR）が選択されるようになってきているが.動脈瘤の遠位または近位セグメントと主枝血管の距離が1.5cm未満.または動脈瘤が主枝血管に重度に侵入しているというアンカレッジ領域が十分でない場合。 拡張型大動脈疾患におけるEVRの使用は限定的である。
1, Data and Methods
1.1 General Data 2005年8月から2005年2月までに当科で治療した大動脈瘤.胸部大動脈瘤.胸腹部大動脈瘤などの拡張型大動脈疾患は計129例で.そのうち大動脈瘤の近位固定帯は6例未満.胸部大動脈瘤は近位固定帯3例未満.腹部大動脈瘤は遠位固定帯は4例未満.13例が アンカレッジゾーンを欠く患者のうち10例が男性.3例が女性で.平均年齢は52±12歳（31～75歳）。Stanford型B大動脈梗塞の6例はいずれも急性発症で急性胸痛を主症状とし.大動脈瘤の患者は身体検査で見つかった腹部腫瘤や大動脈瘤で受診した。 併存疾患としては.拡張型高血圧症が11例.旧型心筋梗塞が2例.慢性閉塞性肺疾患が3例であった。 <バイパス人工血管はePTFE（5例）.ヘパリンコート内部強化リングDaxon血管（4例）.ステント人工血管はTalenttm（3例）.Zenithtm（5例）.上海低侵襲ステント（5例）を使用しました。
1.2 方法
1.2.1 術前評価：大動脈弓破裂の大きさ.左鎖骨下動脈までの距離.無名動脈.左総頸動脈と左鎖骨下動脈の距離.左右椎骨動脈の血液供給.ウィリス環の発達を.術前に大動脈縮径と弓部胸部大動脈瘤患者に対してデュアルソースらせん強調CTで評価し.胸部大動脈瘤を把握した 腹部大動脈瘤患者における腹腔動脈.上腸間膜動脈.両腎動脈の病変と側副血行.腹部大動脈瘤患者における総腸骨動脈.外腸骨動脈.内腸骨コンピュータの両側病変を評価すること。 バイパス手術のアプローチと内腸骨動脈の管理の指針とする。
1.2.2 新しい固定帯の作成 バイパス手術や内腸骨動脈の閉塞を利用して.遠位と近位の新しい固定帯を作成する。
右総頸動脈-左総頸動脈バイパス：左鎖骨下動脈の直接閉塞が評価されるが.固定帯が不十分なままの弓状病変に用いる。
右総頸動脈-左総頸動脈-左鎖骨下動脈バイパス：左椎骨動脈優位と評価された弓状病変に対して行う。
上行大動脈-大腿動脈-左総頸動脈-左腋窩動脈バイパス＋左鎖骨下動脈閉塞：左側椎骨動脈優位の供給と評価されたが.大動脈弓の3枝間の距離が短く.巻き込み裂傷が大きい弓病変の場合。
内腹大動脈-上腸間膜動脈-二腎動脈バイパス＋腹部海綿動脈結紮：胸腹部大動脈瘤の評価で上記の血管が関与する病変に対して。
片側内腸骨動脈塞栓術：総腸骨動脈と外腸骨動脈の病変を評価した上で.1本の総腸骨動脈を含む腎下腹部大動脈瘤に対して行います。
両側内腸骨動脈閉塞術：評価上.両側の総腸骨動脈および外腸骨動脈病変を伴う下腹部大動脈瘤に対して.術後に骨盤組織の虚血や大腿筋跛行を懸念し.必要に応じて内腸骨動脈-外腸骨動脈バイパスを行います。
1.2.3 内膜修復術：ルーチンの経大腿内膜修復術。
2.結果
内膜修復前に右総頸動脈-左総頸動脈バイパス4例.右総頸動脈-左総頸動脈-左鎖骨下動脈バイパス3例.上行大動脈-無名動脈-左総頸動脈-左腋窩動脈バイパス+左鎖骨動脈閉塞1例.下腹大動脈-上部間膜動脈-両腎動脈バイパス+腹腔動脈結紮1例.計4例が実施されました。 2例.片側内腸骨動脈塞栓術2例.両側内腸骨動脈閉塞術2例。 全例が内膜修復に成功し.周術期の有害事象はなかった。 CTAによる経過観察は2ヶ月から3年6ヶ月で.その間.橋渡し血管は特許.ステント人工血管は変位せず.動脈瘤内腔は血栓化せず.動脈瘤内腔の容積は大きくならなかった。
3 , Discussion
大動脈拡張疾患は.真性動脈瘤.大動脈梗塞.偽動脈瘤に分類されます。 従来の大動脈・大枝血管人工血管置換術は.大きな外傷と高い周術期死亡率・合併症率のため.低侵襲なEVAR術に取って代わるケースが増えてきています。
しかし.EVAR手術は病変部位.動脈瘤の形態.ステント留置人工血管に関する厳しい条件があり.特に近位固定部＜15mmは禁忌とされている。 近年.知識の発展や内腔技術・機器の改良に伴い.この制限された領域にもFenestration法.Branch法.Chimney法.Hybrid法などの手術法が導入されています。 「ハイブリッド法
これらの方法はすべて.重要な臓器への血液供給を維持しながら.十分な固定を得ることを目的としています。 ハイブリッド “法は.従来の開発手術とEVAR手術を合理的に組み合わせたもので.EVAR手術の適応を大幅に拡大する一方.外傷や回復の遅さという完全開腹手術のデメリットを回避しています。 私たちは.EVAR手術を完了するためのアンカーゾーンを欠く拡張大動脈疾患の治療において.異なる「ハイブリッド」アプローチと腔内技術を使用してアンカーゾーンを再構築しています。
大動脈弓部の真性動脈瘤とクリップ：頭側幹血管は.弓部病変に対するEVARの使用における主な制限要因であり.枝動脈の近接または侵入により.不十分なアンカーゾーンまたは腔内隔離が生じることがあり.ハイブリッド化はこの課題を解決する可能性を秘めています。
左鎖骨下動脈に隣接する病変では.腔内グラフトの近位端を左総頸動脈の開口部と左鎖骨下動脈の開口部の間に安全に配置できることが示唆されており.解剖学的研究によると.成人におけるこれら2つの動脈開口部の距離は約1.0cm～1.5cmで.グラフトの近位固定に対する必要性を満たす一方.閉じた左鎖骨下動脈は左冠動脈の向流により左上肢への血液供給とすることができる。 左鎖骨下動脈は.左円錐動脈からの向流によって左上肢への血液供給を満たすために閉鎖することができます。
しかし.左椎骨動脈が支配的でWILLISリングが不完全な患者では.このアプローチでは脳幹の虚血や梗塞のリスクが明らかにあります。
そのため.現在ほとんどの著者は左鎖骨下動脈のブラインド閉鎖を提唱していません。 私たちは術前にCTAやDSAで病変近位部と頭幹の距離.陥入破損の大きさ.頭幹同士の距離.両側の椎骨動脈供給.WILLIS ringの発達を慎重に評価しています。
WILLIS ringが発達している患者では.左鎖骨下動脈と左右の総頸動脈の距離が1.5cm以上.左椎骨動脈が優位に供給され.左鎖骨下動脈と左右の総頸動脈の距離が1.5cm以上.巻き込み破裂が大動脈の直径の1/2を越え.左鎖骨下動脈と左右総頸動脈の距離1.5cm未満.右総頸動脈 – 左総頸動脈バイパスをそれぞれ実施される。 右総頸動脈-左総頸動脈-左鎖骨下動脈バイパス.右総頸動脈-左総頸動脈-左鎖骨下動脈バイパス.上行大動脈-無名動脈-左総頸動脈-左腋窩動脈バイパス＋左鎖骨下動脈閉塞をそれぞれ行い.固定帯再建後に段階的または一期的EVAARにより予後良好とした。
アーチ全置換術では体外循環を避け.深部低体温麻酔を行うことで.臓器の血液供給を確保するために十分な近位アンカレッジゾーンが確保される。
上腎胸腹部大動脈瘤：腹部大動脈の主枝.腹腔幹.上腸間膜動脈.両側腎動脈が関与するため.上腎胸腹部大動脈瘤はEVARの禁忌領域とされており.従来の開腹手術では.深い低体温麻酔と体外循環が必要で.周術期の死亡率や合併症率が高くなりました。
この腎上胸腹部大動脈瘤に対して.経腹的腹腔内大動脈-上腸間膜動脈-二腎動脈バイパス術＋腹部海綿体動脈の結紮と遠位固定帯の再建により2本のステント付き人工血管の移植に成功し.術後2週目にEBARを行いました。 術後は順調に回復し.3ヶ月後の再診では腫瘍腔の血栓は完全に塞がり.橋渡し血管の開通.臓器供給不良の臨床症状もありませんでした。
遠位固定帯が不十分な腎下腹部大動脈瘤：腹部大動脈瘤のかなりの割合が両側または片側の腸骨動脈を含んでおり.動脈瘤遠位の総腸骨動脈は.約15～30％のケースでEBAR手術時に遠位固定帯を十分に提供せず.片側または両方の外腸骨動脈に固定した腸骨枝を伸ばすために.単一または両側のステントのアーチが必要になり.これによりグルートクラウディング.性機能障害またはなどの合併症を引き起こす場合がありました。 左半月板切除術の虚血などの合併症があります。
片側病変の場合は.骨盤内臓器への血液供給確保とII型エンドリーク防止のため.病変側の内腸骨動脈をスプリングリング塞栓し.拡張腸骨枝を外腸骨動脈に.対側の腸骨枝を総腸骨動脈に固定します。 両側病変を有する両患者において.術前のCTAで内腸骨動脈は高度に硬化・狭窄しており.EVAR術では両側の腸骨枝を外腸骨動脈に直接固定した。 腹膜外内腸骨動脈-外腸骨動脈バイパスに備え.術後に骨盤組織や臓器の虚血の兆候を厳密に監視していた。 両者とも臀部跛行などの症状を呈し.バイパス手術を回避したが.我々は次のように考えている：
（1）両側の内腸骨動脈をルーチンに遮断することはできない.
（2）内腸骨動脈は手術前にCTAで慎重に評価すべきである.
（3）内腸骨動脈バイパス手術は状態に応じて行うべき。
EVAR手術は低侵襲で安全かつ効果的であるため.拡張型大動脈疾患に対する治療法としてますます選択されるようになってきているが.病変部の位置や動脈瘤の形態によってその普及に限界があり.従来の手術と有機的に組み合わせることでEVARの適応を広げ.拡張型大動脈疾患の治療における臨床予後を向上させる。