腹部大動脈瘤は腹部大動脈にはっきりと確認できた。 医師は鼠径部の大腿動脈を1センチほど切開し.記憶合金ステントと極細の人工血管を合成したカテーテルを大腿動脈から腹部大動脈に送り込み.所定の部位に到達した後.カテーテルがゆっくりと引き抜かれ始め.記憶合金ステントがゆっくりと開かれ.腹部大動脈造影が繰り返され.モニターに映し出された腹部大動脈瘤は奇跡的に消えていた。 モニターから動脈瘤が魔法のように消えた。 手術はわずか1時間で終了し.王さんは幸運にも3年間彼を苦しめていた「時限爆弾」が取り除かれるのを目撃することができた。 術後3日目.王さんは歩いて退院した。 上海長海病院血管外科・馮翔
これは今日の血管外科医による腹部大動脈瘤治療でよく見られる光景である。 1997年3月.長海病院が中国で初めて腹部大動脈瘤治療のための内腔隔離術を実施して以来.1,000人以上の患者が治癒に成功し.良好な成績を収めている。 低侵襲内腔隔離術は.従来の開腹手術に比べて.手術が簡単で.外傷が少なく.術後の回復が早いという特徴があり.外傷が大きく.手術が複雑で.合併症の発生率が高く.死亡率が高いという従来の開腹手術の欠点を完全に解決したもので.腹部大動脈瘤治療の歴史における技術革命と呼ばれています。 実際.王さんは3年前から腹部大動脈瘤と診断され.世界各国から治療を求めていましたが.高齢で虚弱なため.高血圧.冠状動脈性心臓病.糖尿病など多くの病気も抱えており.手術のリスクが大きすぎるため.大病院では手術を断られており.内腔隔離術の低侵襲性という特徴が治癒のチャンスを与えてくれたのです。
腹部大動脈瘤とは？
腹部大動脈瘤は「動脈瘤」と呼ぶべきではなく.病的要因の影響で局所的に弱くなった腹部大動脈が外側に拡張する疾患であり（図1参照）.見た目が「動脈瘤」に似ているだけで.通常の意味での腫瘍ではありません。 通常の意味での腫瘍ではないので.良性疾患である。 動脈瘤は英語では “aneurysm “という固有名詞があるが.これはギリシャ語由来の単語で.原義は “拡張 “である。”aneurysm “という単語を中国語に訳すと.多くの人が動脈瘤は良性の病気であると考える。 中国語に翻訳する際に「動脈瘤」という単語が使われているため.多くの人が誤解し.誤った解釈をしている。 腹部大動脈瘤の原因は様々で.最も一般的なものは高血圧と動脈硬化であり.その他に外傷.感染症があり.先天性の場合もある。 腹部大動脈瘤の最も一般的な症状は.上腹部または臍周囲に脈打つ腫瘤を認めることで.時に漠然とした痛みや周囲の臓器からの圧迫症状を伴うこともある。 腹部大動脈瘤が形成された後.動脈瘤は動脈血流の影響を受けて徐々に拡大し.増大します。 物理学の原理では.腹部大動脈瘤の直径が大きくなればなるほど.動脈瘤の壁にかかる圧力は大きくなり.一般的に直径5cm以上の動脈瘤は破裂する確率が非常に高く.動脈瘤の破裂は大量出血による患者の死につながるため.大動脈瘤は “患者の体内にある時限爆弾 “と言われている。 冒頭で紹介した王さんは.腹部大動脈瘤の存在を知って以来.とてつもない精神的プレッシャーの中で生きており.「明日も目が覚めるのだろうかと思いながら毎日眠りにつく」と表現している。 20世紀最大の物理学者アルベルト・アインシュタインは.私たちを導いてくれた時空の世界から再び去っていった。 中国で有名な地質学者.李時光教授も腹部大動脈瘤破裂のために亡くなったし.西洋文学でも.突然姿を消す必要のある登場人物が腹部大動脈瘤で苦しむように作家が仕組むことはよくある。 実際.腹部大動脈瘤は罹患率.死亡率ともに高く.非常に危険な疾患である。 米国では.腹部大動脈瘤破裂による死亡は成人男性の死因の第10位を占めており.わが国でも高齢化や食生活の変化に伴い.大動脈瘤の罹患率が急増している。
図1.腹部大動脈瘤のCT動脈造影像で.腹部大動脈に形成された球状に拡張した動脈瘤を示す
腹部大動脈瘤は過去にどのように治療されたのか？
外科医は18世紀以来.腹部大動脈瘤を外科的に治療しようとしてきたが.1950年代に人工血管が登場するまでは.試みた外科的方法の多くが腹部大動脈瘤の完治を達成できず.患者は治療を受けたにもかかわらず.しばしば腹部大動脈瘤の破裂で死亡した。
最も鮮明な例は.1948年に腹部大動脈瘤ラッピング手術を受け.1955年に腹部大動脈瘤破裂で死亡したアルバート・アインシュタインである。
1950年代半ば以降.人工血管の出現により.人工血管置換を伴う腹部大動脈瘤切除術が腹部大動脈瘤の古典的な治療法となり.全身麻酔後の開腹で腹部大動脈瘤を完全に剥離し.動脈瘤の両端の大動脈を閉塞させ.動脈瘤の分枝動脈を結紮してから動脈瘤を切除し.動脈瘤の両端の動脈の切れ目に人工血管を吻合し.大動脈（大動脈）の血流を回復させます。 大動脈（図2参照）の血流を回復させるためには.動脈瘤の位置や容積が異なるため.手術時間は2時間から10時間以上.輸血量は数百ミリリットルから数万ミリリットルとなり.非常に大きな外傷を伴います。 また.大動脈の閉塞は心臓.脳.肺.腎臓などの重要な臓器に直接影響を及ぼし.術後に臓器不全を合併する率が非常に高くなります。 そのため.このような大手術の打撃に耐えるためには.術前に内臓機能が健全であることが必要ですが.残念ながら.腹部大動脈瘤は老人病でもあり.腹部大動脈瘤の平均発症年齢は70歳前後で.これらの患者の多くは高血圧.冠動脈疾患.糖尿病.肺低形成.腎低形成などの疾患を併発しているため.手術のリスクが非常に高くなり.多くの患者は手術に耐えることができません。 この矛盾は.人工血管置換を伴う腹部大動脈瘤切除術が登場して以来40年以上.血管外科医と腹部大動脈瘤患者を悩ませており.しばしば外科医と患者をジレンマに陥れている。
図2：従来の腹部大動脈瘤手術の模式図
内腔的腹部大動脈瘤修復術とは？
このような腹部大動脈瘤の外科治療における厄介な状況は.1990年代以降.内腔修復術の登場によって根本的に変わりました。 腹部大動脈瘤の病理学的変化から.腹部大動脈瘤は腫瘍ではなく腹部大動脈の拡張であることがわかるので.腹部大動脈瘤の破裂さえ防ぐことができれば.腹部大動脈瘤を切除しなくても.腹部大動脈瘤を治すという目的を達成することができます。 CTや磁気共鳴血管造影などの非侵襲的な血管検査技術の精度はますます高まっており.腹部大動脈瘤の内腔隔離術は.このような知識の進歩と数々の技術の進歩が組み合わさって生まれたものです。 簡単に言えば.内腔的腹部大動脈瘤修復術では.まず腹部大動脈瘤患者に対してCT動脈造影などの画像検査を行い.腹部大動脈瘤に関する正確なデータを得た上で.適切な口径と長さの形状記憶合金ステントと.カテーテル内にあらかじめ配置された複合体に縫い込まれた極細の人工血管を適宜選択する。 手術に際しては.鼡径部に長さ3～4cmの小切開を加えるが.プレハブ血管縫合による穿刺法を用いれば.切開は1cm以下で済み.手術はすべて局所麻酔で行うことができる。 X線透視下.大腿動脈からカテーテルを導入し.人工血管が病変大動脈に到達するとカテーテルから人工血管を離し.体温で形状記憶合金ステントが元の口径まで開き.病変大動脈両端の正常大動脈上に人工血管を固定し（図3参照）.人工血管の内腔を血液が流れ.拡張して弱くなった腹部大動脈壁を高速・高圧の腹部大動脈血流から隔離する。 拡張して弱くなった腹部大動脈壁は高速・高圧の腹部大動脈血流から隔離され.腹部大動脈のスムーズな血流が維持されるだけでなく.腹部大動脈瘤の破裂を防ぐ.すなわち完全に治癒する（図4）。 内膜分離を用いた腹部大動脈瘤の治療では.腹部大動脈瘤が腸骨動脈を巻き込んでいることが多いため.分岐グラフト（金属ステントと人工血管の複合体）を用いることが多い。
図3.腹部大動脈瘤のendoluminal repairの模式図
図4.腹部大動脈瘤のendoluminal isolationの前後のDSA画像.治療前の巨大な腹部大動脈瘤の治療後に動脈瘤が即座に消失していることを示す
図6.メモリー合金ステントと超薄型人工血管複合体
従来の開腹メガ切開と比較して.endoluminal isolationは全身麻酔.開腹.閉塞の必要性を回避することができます。 手術の外傷が大幅に軽減され.大腿の付け根に穿刺するだけで手術が完了する。 手術時間は大幅に短縮され.熟練した医師であれば60分で1症例を終えることができ.大多数の患者は輸血を必要としない。 また.術後の回復も早く.手術当日の夜から食事ができ.翌日にはベッドから起き上がることができます。 合併症の発生率や死亡率も大幅に減少し.高齢や複数の疾患を併発しているために従来の手術に耐えられなかった多くの患者にも治癒のチャンスがもたらされます。
上記の腹部大動脈瘤に対する内膜剥離術に加え.胸部大動脈瘤.偽大動脈瘤.大動脈瘤.腸骨動脈瘤などの治療にも用いることができます。
大動脈仮性動脈瘤について