目的：腹部大動脈瘤に対する内腔修復術の臨床的有効性と特徴を検討し，その適応，ポイント，合併症についてまとめる。 方法：当院における2006年9月から2011年5月までの腹部大動脈瘤患者23例の臨床データをレトロスペクティブに分析した。 結果：術中.20例（87.0％）の動脈瘤が良好なシーリングで消失し.3例（13.0％）がエンドリークを発症した。術後.20例（87.0％）が臨床的に回復し退院.1例（4.3％）が重症肺内感染症によりさらなる治療のため高次病院に転院.1例（4.3％）が臨床症状の軽快.1例（4.3％）が死亡し.死因は多臓器不全症候群( MODS)であった。 結論：腹部大動脈瘤に対する内腔修復術は，手術時間が短く，出血が少なく，回復が早く，低侵襲であるという利点がある。
腹部大動脈瘤(AAA)は心臓血管外科で最もよくみられる重症疾患の一つである。 その発生率は女性よりも男性に多く.患者の95％は腎動脈の平面より下に位置しており.動脈瘤の破裂はAAAで最も深刻な結果である。1991年.アルゼンチンの外科医Parodiら[1]は.血管内動脈瘤修復術（EVAR）によるAAA治療が成功したことを初めて報告し.臨床治療の目的は腹部動脈瘤の再建であった。 臨床治療の目的は.腹部大動脈血流を再確立し.動脈瘤病変の発生を予防し.予後を改善することである。 現在.EVARは血管外科医に受け入れられ.広く施行されており.AAA患者の半数以上がEVARで治療されている[2-3]。 本研究では，AAAに対する内腔修復術の臨床的有効性を探ることにより，その適応，ポイント，合併症についてまとめる。
I. DATA AND METHODS
1. GENERAL DATA
2005年9月から2011年5月までの当院におけるAAA患者23例の臨床データをレトロスペクティブに分析した。 そのうち.男性17例.女性6例.年齢39.8～65.1歳.平均（51.3±7.2歳）.腹部圧迫感.腹痛.塞栓症状.腹部腫瘤などの症状が認められ.罹病期間は6h～4.2年.平均（9.4±4.7ヶ月）.冠動脈疾患の既往は5例（21.7％）.慢性閉塞性肺疾患の既往は4例（17.4％）.糖尿病の既往は3例であった
Author.
著者概要：王宝成.男性.（1970.12-）.勇士.大学院生.副主任医師.主に心臓胸部外科臨床に従事。
高血圧歴5例（21.7％）.不整脈歴2例（8.7％）.喫煙・飲酒歴4例（17.4％）。 画像診断の結果.動脈瘤径は36.2～83.7mm.平均56.3±13.7mmであった。
2.手術方法
(1) 術前準備
CTAを全例に術前に施行し.画像診断に従って両側腎動脈の径.位置.腹部大動脈の動脈瘤の長さ.最大径.動脈瘤頸部の長さと径.腎動脈の頸部からの距離.内腸の動脈瘤までの距離など.すべてのデータを詳細に測定した。 腎動脈から動脈瘤頸部および内腸骨動脈までの距離.両側外腸骨動脈の直径を測定した。 両側外腸骨動脈と大腿動脈の狭窄と湾曲を観察し.外科的アクセスを考慮できるようにした。 術前のCTA検査に基づき.腫瘍頸部が両側腎動脈の高さより下にある患者をわれわれのグループに選んだ。
(2) ステントの選択
12例は米国COOK社製大動脈層状ステントを選択し.うち8例は分岐型層状ステント.8例は米国Medtronic社製大動脈層状ステントを選択し.うち7例は分岐型層状ステント.3例は国内Xianjian社製大動脈層状ステントを選択した。 いずれも分岐型層状ステントであった。
(3) 手術方法
腹部大動脈瘤の内腔修復術は.DSA（digital subtraction angiography：デジタルサブトラクションアンギオグラフィ）の動的モニタリング下で行い.全例経口または経鼻気管内挿管.静脈内吸入麻酔.仰臥位をとり.日常的に消毒してタオルを広げ.両側の鼠径部を切開して皮膚.皮下軟部組織を切開し.皮膚を展開した。 皮膚.皮下軟部組織.約3cmの両大腿動脈を明らかにし.ゴムストリップのセットの上端と下端を解放した後.ブロック時の出血に備え.Seldinger法の適用で両大腿動脈を穿刺し.腹部大動脈造影のために胸部12コーンの腹部大動脈に5Fピグテールゴールドマーキングカテーテルを配置し.AAAの構造的および組織的特徴.両側腎動脈のレベル.腎動脈と動脈瘤の頸部との間の距離.動脈瘤の頸部の直径を観察する。 内腔修復を行う戦略と実行可能性を決定し.腹部大動脈ステントの位置を決定し.適切な人工オーバーレイステントを選択する（ステントの直径は固定部の直径より10～20％大きいことが必要）。 一般右大腿動脈カテーテルを超硬ガイドワイヤーに交換し.軌道を確立し.人工オーバーレイステントを留置する。 収縮期血圧を100mmHg以下にコントロールし.X線透視下で人工オーバーレイステントを位置決めし.再度撮影と位置決めを行ってステント本体をリリースする。 手術の必要性から分岐型人工オーバーレイステントを留置し.ピグテールカテーテルを超平滑ガイドワイヤーを介してステント本体に誘導し.超剛性ガイドワイヤーと交換し.直線一枝に送り込んでリリースした。 ステントリリース後の血流疎通性を画像で観察し.同時に動脈瘤内腔の閉鎖状態を明らかにするため.ステント上下端を低圧バルーンで適切に拡張する。 内部漏出に対しては.両側大腿動脈の必要な処置と修復が必要である。 手術時間は1.3～2.3時間で.平均1.82±0.52時間であった。
結果
手術中.20例（87.0％）の動脈瘤が消失し.動脈瘤内腔は良好に閉塞し.バルーン拡張と血管造影により3例（13.0％）の内漏れが減少した。術後.20例（87.0％）が保護室に戻り.麻酔覚醒後に人工呼吸器を停止し.気管チューブを抜管した。 集中治療室に戻った20例（87.0％）は麻酔覚醒後に人工呼吸器を停止し気管チューブを抜去し.2日目に一般病棟へ移動しフロアへ移動した。集中治療室に入院した症例は3例（13.0％）であり.そのうち1例（4.3％）は呼吸不全のため気管切開を行い.治療後治癒した。また.1例（4.3％）は肺の重篤な感染症（回復せず）のため高次病院へ転院し.さらに治療を行った。前症例のうち3例（13.0％）は切開部のリンパ漏れがみられたが.薬剤の変更により治癒した。 術後.20例(87.0%)は臨床的に回復して退院し.退院前のCTA画像のレビューでは.ステントはずれることなく良好に固定されており.エンドリークは3例で消失.1例(4.3%)は臨床症状がわずかに寛解.1例(4.3%)は死亡し.死因は多臓器不全症候群(MODS)であった。
経過観察中.14例（60.9％）は生存が良好で.バイタルサインが安定し.腹痛.自他覚的腫脹などの徴候はなく.画像診断ではステント内腔の変位.血栓などの形成はなかったことがわかった。 死亡例は4例（17.4％）であり.その内訳は短期死亡2例（8.7％）.12週後急性心筋梗塞1例（4.3％）.悪性不整脈1例（4.3％）であった。 残りの患者は追跡不能となった。 追跡期間は1ヵ月から5年であった。
III.考察
1.EVAR治療の目的と合併症
AAAに対するEVAR治療の目的は.腫瘍を血液循環から隔離し.腫瘍の拡大や破裂を回避し.障害された血流状態を修正して遠位臓器への血液供給を確保することである。 根治手術ではない。 従来の開腹手術と比較すると.EVARの利点は明らかで.手術外傷の程度を大幅に軽減し.手術時間を短縮し.回復を早め.出血量を減らし.入院期間を短縮することができる。 また.従来のAAA切除術後によくみられる心臓.肺.腎臓.その他の重要臓器の合併症の発生率も減少する。 われわれのグループでは.内腔隔離術の経過観察期間が短く.症例数も少ないため.重要な合併症は認められていない。 しかし，内腔隔離術後にはグラフトの変位，歪み，内部漏出，腫瘍破裂，腎不全，動脈塞栓症，感染症などが一定の頻度で発生することが文献的に報告されており，デバイスの耐久性についてはさらなる検討が必要である。 術後合併症には次のようなものがある：(1)エンドリーク。 これは.内腔血管グラフトに関連した血流がグラフトの内腔以外.グラフトで治療された動脈瘤や隣接血管の内腔に持続する現象で.EVAR後の主要な合併症である [4] 。 我々のグループではエンドリークが3例あったが.バルーン拡張術後に血管造影を行うことで軽減し.退院前にCTAを見直すことですべて消失した。 (2)変位。 ステントが不安定であったり.人工血管との縫合が不安定であったりしたために.ステントが外れてしまった。 (3）塞栓。 (4)ステント植え込み症候群.患者は白血球増加.発熱および他の症状および徴候として現れ.治療することができず.1週間以内に緩和することができる。 (5）切開リンパ漏出。 これは切開した縫合糸が閉じていないことに関連しており.後に縫合方法を変更したところ.連続縫合糸が消失した。 手術を始めたばかりの診療科では参考になる。 また.ステントの留置が正確でない.バルーンが破裂しやすい.拡張しにくい.術中の挿入・抜去困難.血栓症.エンドリークの発生.ステントのずれや破折.動脈瘤の破裂などの可能性があるという文献報告もある[5]。
2.AAA治療におけるEVARの外科的適応
AAA治療における内腔修復術の使用は.第一に造影剤に対するアレルギー反応がないことを評価する。 第二に.病変の形態学的要件はより厳格であり.考慮すべき主な指標は.近位腫瘍頸部の長さが1.5cm以上.腫瘍の総直径が5cm以上（無症候性AAA患者の場合）.石灰化.歪み.角化が重篤でない.破裂傾向のAAA患者.両側腸骨動脈閉塞や狭窄が重篤でない.などである。 重篤な合併症を有するAAA患者には内腔修復術がより適している。 EVARは.高齢の患者や.心臓.肝臓.腎臓.肺.その他の重要な臓器の機能不全などの合併症を有するAAA患者.過去5年間に悪性腫瘍の外科治療を受けた患者.過去の手術歴により腹腔内の癒着があり開腹手術に耐えることが困難な患者に特に適している [7] 。 同時に.内膜修復治療は従来の開腹手術治療にありがちな重要な臓器合併症を軽減する効果もあり.近年.内膜修復治療が積極的に行われる主な要因の一つとなっている。
3.AAAに対するEVAR治療のポイント
(1)術前のCTA検査が必要であり.画像検査に基づく各種データの詳細な計測.必要に応じてCT室ワークステーションでのデータ計測を行い.AAAの構造や組織特性を繰り返し観察する。 (2) 適切な人工オーバーレイステントを選択する。ステントの直径は固定部の直径より10～20％大きいことが必要である。 (3) 人工オーバーレイステントの位置決めには.再度撮影と位置決めが必要である。 (4) 膜ステントでステント本体を解放する場合.裸のステントの上端は腎動脈を横切ることができるが.膜ステントは腎動脈の開口部より下に位置しなければならない。 (5) これはステント留置前後の大腿動脈造影で判断できる。 (6) 術中のステント留置解除には収縮期血圧を100mmHg以下に下げる必要がある。 (7) ステント留置解除後の血流開存性を観察するために最終撮影を行い.同時に動脈瘤内腔閉鎖を明らかにし.ステント上下端を低圧バルーンで適切に拡張する。 内部リークに対しては必要な処置を行う。 (8)このグループの術前・術後治療では.術前は主に高血圧.糖尿病.不整脈などの他疾患を有する患者に対して.血圧.血糖の安定.不整脈の是正などを行い.手術の準備を万全にする必要がある。 術後48～72時間の抗炎症剤の予防的使用は.抗凝固療法の適用を推奨するものではない。