I. 疫学的特徴と危険因子 腹部大動脈瘤(AAA)は.腹部大動脈が正常径の1.5倍以上に限定的に拡張して発生するものである。 腹部大動脈瘤の自然な傾向として.徐々に大きくなり.最終的に破裂して出血が起こり.患者は急速に死亡する。 医療水準の向上により.初期の腹部大動脈瘤手術の死亡率は3％以下にまで低下しましたが.破裂性腹部大動脈瘤（RAAA）の臨床成績はまだかなり不満足で.診断時に生存している人の手術死亡率は約50％と高く.病院に到着する前に死亡する人の数を加えると.AAAAの総死亡率は50％にもなります。 したがって.破裂はAAAの最も一般的で重篤な合併症であり.早期診断.正しい蘇生.緊急手術が治療成功の鍵である。 欧米諸国における腹部大動脈瘤の発生率は人口10万人当たり約3～117人で.欧米では60～74歳男性の腹部大動脈瘤の発生率は約3～6％.高血圧の老人男性の発生率は12％で.腹部大動脈瘤患者の兄弟における腹部大動脈瘤の発生率は20～29％と高く.男女比は約4：1です。 AAAは年々増加傾向にあり.スウェーデンのデータでは30年間で7倍に増加したと報告されています。私たちの集団ではAAAに関する疫学調査データがなく.発生率は比較的低いのですが.臨床現場や関連文献では発生率が増加していることも示されています。AAA破裂は通常冬季に発生し.最も多い年齢は男性で76歳.女性で81歳です。 腹部大動脈瘤による死亡は.若年では男性に多く.男女比は11：1であるが.80歳以上では男女比は3：1に減少する。喫煙は.AAA形成および死亡の最も強力な環境的危険因子であり.AAA形成のリスクは冠動脈性心疾患よりも喫煙の方が高く.喫煙者のAAA有病率は非喫煙者の25倍であり.AAA破裂による死亡は非喫煙者よりも喫煙者の方が4倍多い。 動脈瘤破裂の重要な危険因子は.動脈瘤径が大きいこと.高血圧.慢性閉塞性肺疾患（COPD）である。 動脈瘤の形状も破裂と関連しており.偏心した形状の嚢は同心円状の嚢よりも破裂しやすい。 高血圧（主に高カルシウム血症）はAAA解離および破裂の重要な決定因子であり.AAA患者の40％以上が高血圧を合併している。 外傷（腹部手術など）は大動脈壁のエラスターゼ活性の亢進を引き起こし.これもAAA破裂の重要な危険因子である。 動脈硬化性プラークは.AAA形成.剥離および破裂と非特異的な関連がある。 病因と病態 AAAは遺伝的.環境的.生化学的因子の相互作用の結果であり.その病因はまだ明らかではない。 AAAの大部分は動脈硬化が原因であり.その他のまれな原因としては.大動脈形成不全.梅毒.外傷.大動脈炎.マルファン症候群.感染症.ベシェ症候群などがある。AAAが形成される際には.内膜平滑筋細胞のアポトーシス.エラスチンの分解.その他の病理学的変化が起こり.内膜は次第に薄くなり.最終的には.様々な因子の作用により.コラーゲンが引っ張り強度の主成分となる。 さまざまな要因の作用のもと.圧負荷の増大とコラーゲンの枯渇に伴い.動脈瘤はついに破裂する。 いったん動脈瘤が形成されると.それがなぜ形成されたかにかかわらず.動脈瘤の血行力学的特性により.動脈瘤は成長し続ける。 ラプラスの法則によると.動脈瘤の直径が大きいほど動脈瘤本体にかかる圧力が大きくなり.動脈瘤壁にかかるせん断応力が最大拡張能力を超えたときに動脈瘤が破裂するなどの破裂の危険性が高くなるため.動脈瘤の直径は動脈瘤の破裂を予測するための信頼できる指標となる。 AAA直径が4cm未満の場合.年間の破裂率は0％.AAA直径が4～5cmの場合.破裂率は0.5～5％/年.AAA直径が5～5cmの場合.破裂率は0.5～5％/1年。 AAA径が5〜6cmの場合.破裂率は3〜15％/1年.AAA径が6〜7cmの場合.破裂率は10〜20％/1年.AAA径が7〜8cmの場合.破裂率は20〜40％/1年.AAA径が8cmを超える場合.破裂率は30〜50％/1年であった。 別のデータによると.未治療のAAAが5年以内に破裂する率は.腫瘍径4cm以下で10-15％.5cm以下で20％.6cmで33％.7cm以上で75-95％であった。 動脈瘤の直径曲線に対する破裂率から.直径6cm以上のものを危険動脈瘤と呼んでいる。 動脈瘤の直径は破裂の重要な危険因子であるが.小さいAAAもかなり高い破裂率を示すことが研究で示されており.特にアテローム性プラークが大きい場合は.不均等な応力または非対称動脈瘤となり.局所的な小水疱の突出部の閉鎖は破裂の危険性を高める。 Gronenwettらは.閉塞性肺疾患と収縮期高血圧を有する患者では.AAA破裂のリスクが有意に増加することを発見した。