人工股関節全置換術の成績は.手術手技の改善.積極的な疼痛介入.回復を助ける介入の採用により劇的に改善した。 このような回復のための介入には.集学的チームによる術前教育.多方面からの疼痛介入.回復促進プログラムなどがある。 現在の経済情勢と厳しい財政予算は.医療費を最小限に抑えながら入院期間を短縮することを求めている。 このため病院は.早期の機能回復を促し入院期間を短縮しながら.優れた臨床転帰を確保する必要に迫られている。
この総説では.研究者らがエビデンスに基づく医療に基づく一連の一般的な介入や方法を紹介している。
この総説には.術前患者教育.痛覚過敏.局所浸透圧鎮痛.術前栄養.パルス電磁場の適用.周術期リハビリテーション.創傷被覆.さまざまな手術手技.低侵襲手術.迅速な人工関節置換術の構成要素などが含まれている。
保存的治療がうまくいかなかった場合.人工股関節全置換術は変形性股関節症患者の生活の質を改善する効果的な方法となります。 National Artificial Joint Registry of England and Walesの2012年の年次報告によると.2011年には71,672件の人工股関節全置換術が行われた。 これは.2005年の560,000件から大幅な増加である。 1990年代以降.手術効果を高め.術後の回復を促進するた めに.さまざまな複合的手法が提案されてきた。 ファスト・トラック（fast track）」.「ラピッド・リカバリー（rapid recovery）」.「エンハンスド・リカバリー・プログラム（enhanced recovery program：ERP）」など.いくつかの新しい言葉が登場した。
1997年.コペンハーゲンで大腸の回復にERPを用いるクリニカルパスが提案され.その後整形外科医にも採用された。 ERP の使用により.股関節全置換術後の患者の合併症率.死亡率.入院期間が劇的に減少した。 英国の病院でも「迅速なリハビリテーション」の原則が採用されている。
本総説では.研究者らがエビデンスに基づく医学に基づいた一連の一般的な介入や治療法を提案している。
この総説では.回復を促進し.入院期間を短縮し.より良い機能的転帰を達成することを目的として.エビデンスに基づく医学に基づいた一連の一般的な介入と方法を提案している。
MATERIALS AND METHODS:
研究者らは.MEDLINE.EMBASE.AMED.Cochrane libraryなどの医学データベースを検索し.過去10年間に発表された研究論文を探した。 同様にウェブ上の関連コンテンツも検索した。 使用したキーワードは.enhanced recovery.facilitated recovery.rapid process.rapid recovery.人工股関節全置換術.人工股関節全置換術などである。 ERPと人工股関節全置換術に関するすべての研究が抽出され.英語以外の文献は除外された。
結果：
さまざまな介入が使用され.1つのクリニカルパスに統合される可能性がある。
手術以外の介入：
術前患者教育：術前教育により.患者は回復過程に積極的に参加することができ.術後の期待を合理化することができるため.早期回復と早期退院が促進される。 患者によっては.期待に沿わない治療は満足できないと判断されるため.術前教育を詳細に行うことで.患者報告アウトカム評価指標（PROMs）を改善することができる。 患者の期待と医師の期待との間の不一致は.ある対照研究において.術後の身体活動への参加能力が患者の期待よりも低いという調査結果で示された。 電話や対面による個別の術前教育は.人工股関節全置換術患者の日帰り入院期間を短縮することができる。
ある無作為化比較研究では.標準的な集学的術前教育と通常の口頭コミュニケーションとが比較された。
Daltroyらは.術前教育は入院期間.術後の医療費.術後の不安を減らすと結論付けている。
Daltroyらは.術前教育は入院期間.術後の医療費.術後の不安を軽減すると結論づけた。さらに.術前教育と術後教育を組み合わせた試験群では.従来の回復術を受けた患者と比較して.自宅でのフォローアップが行われた。 試験群の患者は入院期間がほぼ4日短く.Oxford Hip Scoreも高かった。
術前教育は在院日数の短縮に効果的ですが.集学的教育にかかる費用は当初は高くなります。 股関節全置換術の費用は国や地域によって異なる。 しかし.入院期間を1日短縮することで.入院費用は約260ポンド減少する。 また.受診患者数が増えるので.待機患者数が減り.収入も増えます。 術前教育の経済的メリットを考慮すると.この対策を実施するコストを計算する必要がある。
術前のヘモグロビン値：ヘモグロビン値は人工股関節全置換術後の入院期間に影響する。 ヘモグロビン値が8g/dl未満の症候性患者における術後輸血は.その有無にかかわらず入院期間を有意に延長させ.Dwerらは.ヘモグロビン値が14g/dl以上の患者をERPで治療した場合.それ以下の患者よりも入院期間が有意に短いことを明らかにした。 ある研究では.患者の術前ヘモグロビン値を12g/dl以上に調整することで.術後の輸血の可能性が減少し.入院期間が短縮した。
術前のフェリチンとヘモグロビンが低い患者をスクリーニングし.鉄補給と輸血療法を行うことで.人工股関節全置換術患者の平均在院日数は6日（5～8日）から5日（3～7日）に短縮した。 これらの患者の術中出血を減らすために.トラネキサム酸の使用.脊椎麻酔.術中血液回収.低血圧のコントロールなど.多くの対策がとられた。
Singhらは.術中出血.術後ヘモグロビン減少レベル.入院期間を.シクラミン酸群と非シクラミン酸群に分けて比較した。 シクロメチオニンは術中出血と術後ヘモグロビン値を有意に減少させたが.入院期間には両群間に統計学的有意差はなかった。
術前患者の栄養：栄養不良は感染.治癒遅延.敗血症.入院期間の延長.死亡率の上昇につながる。 栄養不良は術前の栄養評価により改善できる。 アルブミンとトランスフェリンの低値は回復期間と入院期間の延長に関連する。
上腕三頭筋の皮下脂肪厚は.術後感染リスクと逆相関する。 肥満も同様に周術期の転帰に影響を及ぼす。 例えば.肥満度の増加は手術時間を延長し.術中出血.創部血腫.術中輸血の必要性を増加させる。 しかし.肥満度の増加は.術後の回復や入院を長引かせることはなかった。
肥満は人工股関節全置換術を必要とする患者に多く.短期および長期の合併症の発生率と治療費を増加させる可能性がある。 このような患者はしばしば減量を勧められるか.肥満治療専門医に紹介される。 術前の減量が人工股関節全置換術の合併症の発生率を低下させるというエビデンスがある。 減量は回復を助けるが.肥満の患者は栄養不足だけでなく.特に肥満手術後には栄養失調に陥る可能性がある。 意図的な減量は股関節全置換術後の体重増加につながる可能性がある。 術前および術後の体重管理の効果的な戦略については.肥満治療の専門医の助けを求めることが推奨される。
Dwyerらは.手術48時間前にERPの一環として大量のカロリーを消費した患者を試験群として用い.ERPを受けなかった患者と比較した。 試験群の平均入院期間は5.3日であったのに対し.対照群では8.3日であった。 研究者らは絶食時間を2〜3時間に短縮した。 もし術前6時間の絶食が必要であれば.患者にはあらかじめ炭水化物を大量に摂取させた。
オーバー・ザ・ホライズン鎮痛：経カテーテル的人工股関節全置換術の主な適応は疼痛と機能低下である。 したがって.術後の痛み.特に長引く痛みは患者の満足度を低下させる。 同様に.痛みは活動を制限し.機能回復を遅らせる。 しかし.疼痛と疼痛緩和が入院期間に及ぼす影響に関する研究では.さまざまな結果が得られている。 積極的な疼痛介入は在院日数を有意に短縮することが報告されているが.広く認知されているわけではない。
痛みの生理学的メカニズムを理解することは.効果的な疼痛介入の鍵となる。 痛覚過敏とは.同じ量の鎮痛薬を傷害前に投与すると.傷害後よりも効果が高いという事実を指す。 残念ながら.この分野の研究は多くの交絡因子の影響を受ける。
静脈麻酔薬は回復を遅らせ.患者の満足度を低下させる。 オピオイドとの併用を避け.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用することも一つの戦略である。 しかし.NSAIDsには骨同化作用の阻害.腎機能への影響.血小板機能障害.胃潰瘍などの欠点がある。 これらのリスクは.心不全のリスクと同様に.心臓病を合併している患者では特に顕著である。 したがって.このような患者をNSAIDsで治療する際には.特に注意を払う必要がある。 あからさまな鎮痛におけるNSAIDsの有効性を示す研究論文の著者による撤回が相次いでいることから.その妥当性が疑問視されている。
Lunnらは.メチルプレドニゾロンの術前高用量投与は術後24時間の疼痛軽減に役立つが.回復や退院までの時間には影響しなかったと結論付けている。
局所浸潤麻酔：この治療法は.術中の薬理学的浸潤麻酔と術後の関節内カテーテルからの錠剤投与からなる。
KerrとKohanは.人工関節置換術後のmultimodal pain interventionとearly mobilityの原則の一環として.局所浸潤麻酔を最初に提案した。 彼らは.疼痛コントロールが良好で.麻薬関連の合併症が少ない症例を報告した。 Kangの研究者らは.股関節骨折による半関節置換術を受けた患者82人を無作為に2群に分けた。 試験群には麻酔上麻酔と局所浸潤麻酔を行い.対照群には麻酔上麻酔のみを行った。 試験群の患者は.術後1～4日目の疼痛が有意に少なかったが.術後7日目では両群間に差はなかった。 試験群では.麻酔薬の使用量が全体的に減少し.退院時の満足度も増加した。 他の研究でも同様の結果が報告されているが.局所浸潤麻酔が入院期間を短縮することを示す説得力のある証拠は存在しないと結論付けているものもある。 これはAndersenらが入院期間の有意な短縮が達成できると結論づけたのとは対照的である。
無作為化研究では.術中の局所浸潤麻酔は痛みを軽減し.術後6～12時間のみ鎮痛薬の使用を減らすようであった。 無作為化比較試験では.局所浸潤麻酔はプラセボと比較された。 局所浸潤麻酔は.股関節全置換術後にパラセタモール.セレコキシブ.ノガバペンチンによる多剤併用鎮痛を併用しても.痛みをさらに軽減することはなかった。 この現象は.ERPの原則に従って両股関節全置換術を受けた患者を対象とした他の無作為化比較試験でも認められた。 局所浸潤麻酔単独群とプラセボ群との無作為比較試験では.疼痛スコアは両群とも同じであったが.モルヒネの使用量は局所浸潤麻酔群で減少した。 局所浸潤麻酔は硬膜外麻酔と同程度に痛みを軽減したが.硬膜外麻酔の方が麻酔薬の使用量が有意に少なく.入院期間も2日間短かった。 硬膜外モルヒネ鎮痛と同等であったが.悪心・嘔吐の発生率は低かった。 術後は.創部ドレーンからの鎮痛薬の局所注入が決定的な効果を示した。
表1.文献にある局所浸潤麻酔のさまざまな原則.さまざまな鎮痛薬とその投与量。 (PCA: Patient Controlled Analgesia; LOS, length of stay)
American Society of Anaesthesiologists (ASA)スコア：ERP原則に従って股関節全置換術を受けた患者と従来の原則に従って回復した患者を比較した研究では.ASAスコア1の患者では入院期間が有意に短かった（5日から3.2日）
Dwyerらは.ASAスコア1と2の患者の入院期間をスコア3の患者と比較した。 は.ASAスコアが3までの患者を比較した場合にも同様の結果を得た。 在院日数に関連する因子に関する研究では.ERPの原則に従って人工膝関節全置換術または人工股関節全置換術を受けた患者を対象とした。 その結果.ASAスコアが1と2の患者では.スコアが3の患者と比較した場合.入院期間が3日未満になる確率はそれぞれ60％と20％であった。
パルス電磁場（PEMF）：PEMFは骨の修復と成長を促進し.アデニル酸刺激作用に似た効果をもたらし.炎症細胞のA2a受容体に作用して炎症を抑える。 安全で侵襲的な合併症を伴わないPEMFは.強力な抗炎症効果をもたらし.関節の腫れを抑え.非ステロイド性抗炎症薬の使用を減らし.回復を早める。 この治療は患者に受け入れられやすい。
PEMFが人工膝関節全置換術に有効であるというエビデンスは不足している。 股関節全置換術の再置換患者を対象とした無作為化比較試験では.PMEFは機能回復と骨回復の促進に有益であることがわかった。 1988年.HeylingsとMcMillinは.人工股関節全置換術を待つ患者に術前にPMEFを適用すると.疼痛が軽減し.機能が改善することを報告した。 彼らは.少なくとも3コースのPMEFを受け.可動性が増加したすべての患者において.有意な疼痛の軽減.鎮痛薬の使用量の減少.睡眠の改善がみられたことを明らかにした。 彼らは.術前にこの無毒で非侵襲的な治療法を使用することで.活動性を高め.快適性を向上させ.より早い回復を目指すことを提唱している。
術前リハビリテーションプログラム：外科医.麻酔科医.理学療法士.作業療法士.患者の集学的チームが非常に重要である。 これは1990年代から研究されており.2002年にはKehletとWilmoreが手術成績を向上させるために様々な戦略を組み合わせることを報告し.Malviyaらは元のプログラムに行動学的.薬理学的.手技的な変更を取り入れることでより良い臨床成績を達成した。 これらの変更には.「回復を促進する」という原則に基づいた詳細な患者およびスタッフ教育.術前のガバペンチンとデキサメタゾン.手術当日の活動.低用量脊椎麻酔.麻酔導入時のトラニルシプロミンの使用などが含まれる。 周術期のリハビリテーションは.ASAスコア3.術前ヘモグロビン14g/dl未満.肥満度30kg/m²以上の患者の入院期間を短縮した。
高度に組織化され.モデル化された集学的チームは.回復を促進し.在院日数を短縮する可能性が高い。この見解は.Laren.Hansen.Soballeによって支持されており.特に.人工股関節全置換術を受けた患者の平均在院日数が3.1日短縮し.健康関連QOLスコアが有意に高かった。
股関節全置換術後の初期に.高強度の理学療法を変えるべきという声もあるが.2009年のシステマティックレビューでは.この見解を支持する十分な証拠は見つかっていない。 多くの研究が.周術期リハビリテーションプログラムの協調的適用が入院期間を短縮することを示している（表2）。 しかし.高齢者の術前リハビリテーションに関するレビューでは有意な効果は認められず.リハビリテーションが機能.QOL.手術成績の改善を決定的に達成できるのかどうか.学者にもわからないままである。
術後の股関節予防：前向き無作為化対照研究では.早期リハビリテーション群の制限のない患者は.仰向けか横向きで寝た。 これらの患者には.車での移動.通常の高さのトイレの使用.どのような姿勢での睡眠も許可された。 対照群の患者は標準的なリハビリテーションの規則に従い.関連する予防をすべて行った。 どちらの群でも脱臼は起こらなかったが.制限のない群の患者の方が回復が早かった。 各患者は体性補助具と予防措置に約655ドルを費やした。 他の研究によると.前方または前外側からのアプロ ーチの場合には.制限を使わなくてもよいことがわかっ ている26 。早期脱臼の発生率は.1,212人の患者において増 加することはなく.術後5日間(3～12日間)の平均脱臼 率は0.15％(4股関節)であった。
Mauerhan氏らは.入院期間を短縮するための手 段を用いた後では.入院期間が短いほど脱臼の発生 率が高くなることを明らかにした。
ドレッシング材：ドレッシング材は治癒組織を保護し.切開部の評価を可能にし.体液を吸収し.痛みを和らげる。 粘着性ドレッシング材は.その作用時間の短さ.頻繁な交換.皮膚に水疱を生じさせるなどの欠点から懸念されている。
特定のドレッシング材を支持する未発見のエビデンスはないが.National Institute for Health and Clinical Researchのガイドラインでは.島状相互作用性ドレッシング材の使用を推奨している。 ERPの一環として2つのドレッシング材の違いを比較するために.地区病院で100人の患者を前向きにグループ分けした。 従来の粘着性ドレッシング材の使用は.吸収性パッドを内蔵した最新のプラスチックフィルムドレッシング材の使用よりも頻繁に交換が必要であった。 前者は同様に水疱の発生を有意に減少させた。 入院期間については両群間に統計的な差はなかった。 しかし.最新のドレッシング材を使用した患者の75％が術後4日目に退院したのに対し.従来の群では6日目であった。
手術介入：
従来の手術と低侵襲手術（MIS）：低侵襲人工股関節全置換術とは.長さ10～12cmの切開と定義され.軟部組織の損傷が少なく.術後の痛みが少なく.傷跡が小さく.可動性が良く.入院期間が短く.輸血回数が少ないという利点があると報告されている。 いわゆるMISの中には.標準的な後方アプローチに基づいた特別な器具を用いて切開の長さを短くしたものもあれば.新しく改良されたアプローチを用いたものもある。 従来のアプローチに比べ.小切開による後方アプローチは出血量を大幅に減らし.入院期間を短縮できるという利点がある。
股関節全置換術のMISには.単切開法と二重切開法の2種類がある。 両者を比較した結果.二重切開の方が歩行時間が早く.入院期間も短く.手術時間も長かった。 しかし.この患者群ではより多くの合併症が発生したため.現在では外科医に敬遠されている。 現在.股関節前面切開に関心が集まっており.このアプローチは軟部組織の損傷を減らし.回復時間を短縮すると考えられている。 合併症としては.外側大腿皮神経の損傷.脱臼.コンポーネントのずれなどがある。
最近のメタアナリシスでは.従来の手術と比較して.人工股関節全置換術におけるMISの利点として.入院期間が短い（1日）.退院時の痛みが少ない（50％）.出血が少ない.術後3ヵ月時点のHarris Hip Scoreが高い.などが挙げられている。 両群間で合併症に有意差はなかった。 2009年のシステマティック・レビューでは.Cheng 氏らは2群間に臨床的.画像的な差は認めなかった。 2011年の別のシステマティック・レビューでは.28の完全ランダム化群とセミランダム化群を含み.人工股関節全置換術MISにおいて外側大腿皮神経の発生率が増加することが明らかになった。 しかし.最終追跡調査（6週～5年）において.出血量や股関節のスコアに差はなかった。
Fast-access人工股関節全置換術コンポーネント：これは.人工股関節全置換術患者にERPを提供するために設計されたもので.迅速な回復を目標にカスタマイズされた装置である。 組み立てが簡単で.早期回復を強調したケアプラン.あらかじめ決められた退院基準.入院期間に関する明確な情報が含まれている優れたモデルがデンマークで製造されている。 皮膚切開を行う15分前にシクロメチオニンを注射し.術中に局所浸潤麻酔を行い.術後24時間に創傷カテーテルで局所浸潤麻酔を維持した。 ガバペンチンとCOX-2遮断薬は手術当日とその後7日間投与された。
表2.リハビリテーションを促進するプロトコルを用いた構成要素（LOSは在院日数.LIAは局所浸潤麻酔）
DISCUSSION:
ERPは人工股関節全置換術で広く採用されている。 この論文で議論されているマルチモーダルパスウェイと促進リハビリテーションプログラムは.患者のケアを向上させるだけでなく.患者の在院日数を短縮しながら機能を高めるようである。 日帰り人工股関節全置換術のコンセプトは.特にERPによる死亡率の明らかな減少を考えると.おそらく2年以内に一部の特定の患者に使用されるはずである。
このレビューでは.患者が自分の治療方法を理解することで.潜在的な利益が得られることを強調している。 例えば.栄養状態や体格の最適化.手術によって期待される転帰の知識.手術リスクの低減.回復の促進.早期退院などである。
多くの経路が提案されているが.これらの専門センターと従来の治療法の結果を比較した多施設ランダム化比較試験はほとんどない。 EPRの実施には.医療施設や技術の変革が必要である。