強直性脊椎炎は.脊椎.仙腸関節.股関節などの内側の骨が侵され.局所の痛みと進行性の関節硬直を引き起こし.骨性強直や関節の変形を引き起こす慢性進行性の炎症性疾患です。
ASの病態は脊椎骨折を起こしやすく.骨折が発生した場合.しばしば深刻な結果をもたらす。
ASに伴う脊椎骨折は.損傷メカニズム.発生率.有病率.部位.画像特徴.診断治療.併存疾患の点で独自の特徴を持ち.通常の脊椎骨折とは幾分異なるものである。 その結果.誤診や過小診断.不適切な管理などが頻繁に報告されています。
I. ASにおける脊椎骨折の発生機序
正常な椎間板や靭帯は柔軟性があり.背骨をあらゆる方向に動かすことができ.衝撃力を緩和する効果がある。椎間板や靭帯が骨化したAS患者では.椎間板や靭帯の弾力性や可動性が著しく低下しており.この骨化靭帯の質感はもろいことが多いため.脊椎を後方に伸ばすと骨化靭帯が破断しやすくなっているのです。 また.ASは椎体の骨粗鬆症を引き起こすことが多く.椎体の圧縮・引張に対する抵抗力が著しく低下する。 これらの変化はAS患者における脊椎骨折のリスクを高め.軽微な外傷や慢性的な負荷が椎体の横骨折や骨化した椎間板や靭帯の破裂を引き起こす可能性があるのです。
脊椎の前縦靭帯.椎間板.後縦靭帯.棘間靭帯.関節包靭帯などが骨化し.強直性脊椎が長骨化することがあるので.ASの患者さんの骨折は脊椎の前柱.中柱.後柱を同時に巻き込み.骨折が非常に不安定になることが多いのです。 また.ASのため
強いテコの力が破断線に集中し.転位や擬似関節が形成されやすい破断面になっています。
II.AS脊椎骨折の特徴
発症率は1.5％から23％とさまざまな報告があります。 全体の発生率はそれほど高くありませんが.ASの脊椎骨折の発生率は健常者の3.5倍と言われています。
発生率は通常の3.5倍です。
下部頚椎と頚胸郭接合部に発症しやすいのは.下部頚椎p-頚胸郭接合部と胸腰部は.比較的固定性の高い胸椎と可動性の高い頚椎p-腰椎の接合部で.比較的ストレスが集中するこの部分の解剖学的特徴と関係があると思われます。
外傷によるAS脊椎骨折は軽度であることが多い。 傷害のメカニズムは.ほとんどが過伸展傷害である。 骨折の多くは3柱骨折であり.亜脱臼を起こしやすい。
AS脊椎骨折は脊髄（神経）損傷を伴いやすく.特に頸椎骨折は頸髄損傷を伴うことが多い。 これは.AS骨折は前柱.中柱.後柱を同時に骨折することが多いため.比較的不安定な骨折になりやすいことと.長骨に似た骨化脊椎の強いテコの作用で.骨折後に脱臼が起こりやすいためと思われます。 また.強直性脊椎炎の患者さんは.骨粗鬆症の椎体であるため.骨折後に海綿骨からの出血が多く.硬膜外血腫を起こしやすいことも.骨折後の神経損傷を起こしやすくする一因になっていると考えられます。 神経損傷を伴う胸腰部骨折の発生率は.頸椎に比べASでは少ない。
AS脊椎骨折は死亡率が高い。 主な死因は肺不全と脳血管障害です。
AS脊椎骨折の多くは.強直した脊椎の最も弱い部分である椎間に対して横向きに骨折します。
AS脊椎骨折の画像診断
AS脊椎骨折は.せん断骨折として知られる新鮮骨折や脱臼.偽関節やストレス骨折.椎体圧縮骨折の3つのカテゴリーで画像化することができる。
1.新鮮骨折とそのX線写真の特徴
これらの骨折は頚椎に発生しやすく.軽度の外傷歴が明らかな場合が多く.受傷機序は過伸展がほとんどです。 局所的な痛みや運動制限を伴うことが多く.神経（脊髄）の損傷を伴うことが多い。
骨折線は.新鮮な骨折のX線写真で見ることができ.通常.3本の柱すべてを巻き込んでいます。 前柱と中柱の骨折が椎体を通過する場合.椎体に横方向や斜めの骨折線が見られます。 骨折が椎間を通る場合.椎間板の中で骨折線が見えにくいことが多いが.前縦靭帯の骨化した断裂が見えることがある。 後柱骨折は.同一セグメントの椎体板の骨折.同一セグメントまたは隣接セグメントの関節突起の骨折.骨化・癒合を伴う棘突起間靭帯の連続性の破壊として現れることが多い。 脊椎の生体力学的特性の変化により.骨折は椎間孔の前方離開や後方角変位などの変位を伴うことが多く.重症の場合は亜脱臼や亜脱臼の程度は軽度であることが多いのですが。
2.ストレス骨折（または偽関節）とそのレントゲン写真像
このタイプの病変は.胸椎や腰椎.特に胸腰椎のセグメントでよく発生します。 明確な外傷歴がないことが多い。 腰痛などのレントゲン写真で偶然に見つかることが多い。 神経損傷はまれで.あったとしても軽度であることが多い。
応力骨折のX線写真の特徴的な変化は.骨折面の椎間板に破壊的な椎間板体病変を認めることであり.隣接する2つの椎骨の終板の広範囲な軟骨下骨破壊と不規則な縁取り.周囲の骨硬化が特徴的である。 椎間板の隙間は不規則に広がっていることがあります。
IV.AS脊椎骨折の診断
ASの脊椎骨折は診断が難しくないが。 しかし.骨折の原因となる外傷が軽度であったり.明らかでないことが多いため.特に受傷後に麻痺を生じていない場合は.容易に見逃されたり.誤診されたりすることがあります。 一度見逃したり.誤診されたりすると.深刻な事態を招くことも少なくありません。 偽関節を椎体結核や椎体腫瘍と誤診した報告や.下部頸椎骨折を鎖骨骨折と誤診した報告もあります。
診断が遅れる主な理由は.（1）骨折の原因となる暴力が小さいことが多く.ほとんどが歩行中の転倒であり.場合によっては明らかな外傷歴がないため.患者や医師の注意を引かない.（2）強直性脊椎炎の慢性疼痛により患者の痛みに対する耐性が高まり.骨折による痛みがAS自体の痛みで隠されているか.患者や医師が強直性脊椎炎であると誤認している.ということである。 「3 ）これらの骨折は下部頚椎や頚胸郭接合部に起こりやすく.肩の障害によりプレーンX線写真では骨折の発見が間に合わないことが多い。4 ）靭帯の石灰化や強直性脊椎自体の骨粗鬆症は.時に骨折線の特定を困難にする。 ( 5 ) 骨折端の虚血性壊死や外傷性骨硬化症は椎体の慢性細菌性炎症と誤診されやすい.( 6 ) 医師によっては骨折に関する十分な知識がない.( 7 ) 骨折が発生した場合.その原因究明が困難である。
したがって.ASの既往歴があり.頚部痛.胸部背部痛.腰痛が新たに発生または悪化し.安静にしていてもなかなか治らない患者や.軽度または重度の（多くは軽度の）外傷歴のある患者には.脊椎骨折の関連性を強く疑わなければなりません。 また.明確な外傷の既往がない上記の症例では.脊椎骨折の可能性を考慮する必要があります。 臨床的に脊椎骨折が疑われたら.骨折の存在と位置を特定し.症状の軽い骨折や無症状の骨折を見逃さないために.慎重な臨床検査に基づいて.脊椎正面と側面のフルフィルムを定期的に撮影する必要があります。 臨床的に骨折の疑いが強く.単純X線で骨折の証拠が得られない場合は.追加で断層撮影またはCT（3D再構成を含む）を実施する必要があります。 断層撮影とCTが正常で.臨床像から骨折を完全に否定できない場合.骨スキャンが診断の明確化または除外に有用である。 MRIはまた.神経損傷を伴う患者や偽関節の症例.硬膜外血腫が臨床的に疑われる患者において.貴重な補助手段となる。
V. ASにおける脊椎骨折の治療
強直性脊椎炎に伴う脊椎骨折の多くは不安定であるため.診断がついたら.移乗や搬送の際には患者の体位や骨折の確実な固定に細心の注意を払い.それを怠ると重大な結果を招く可能性があるため.注意が必要です。 強直性脊椎炎による脊椎骨折の術前牽引は.通常の脊椎骨折と異なり.元の変形と同じ方向で行い.過重にならないようにする必要があります。
強直性脊椎炎に伴う脊椎骨折の治療に関しては.初期の文献ではほとんどが保存療法を推奨していました。 強直性脊椎炎は全身疾患であり.全身の他の臓器.特に呼吸器への障害を伴うことが多く.手術は合併症が多く.手術リスクが高く.死亡率も高いと考えたことが大きな理由である。 しかし.近年.麻酔技術や手術技術の進歩に伴い.手術療法を支持する声が高まっています。 これらの著者は.手術療法は保存療法よりも脊椎の安定性が高く.神経の圧迫をより直接的に緩和し.長期の牽引や外固定に伴う合併症を回避する効果があると考えます。 そのため.強直性脊椎炎に脊椎骨折を併発した患者さんでも.身体的に可能な限り外科的な治療が可能です。
また.本疾患の外科的治療は.除圧と癒合による安定化を目的としています。 圧迫がどこから来るかによって.減圧術の選択は通常の脊椎骨折の場合とあまり変わりませんが.強直性脊椎炎の脊椎骨折の患者さんでは単純な椎弓切除による減圧術は受け入れられないと考える著者がほとんどです。
強直性脊椎炎の脊椎骨折は.3本の柱すべてに骨折が及ぶことが多く.安定性が悪いため.通常の脊椎骨折よりも固定術や安定性を必要とします。 多くの著者は.3柱骨折や偽関節形成例では360度固定を提唱しています。 また.強直性脊椎症による脊椎骨折の患者さんには.内固定術が必要です。 内固定への負担を軽減し.骨粗鬆症による固定のゆるみを防ぐため.後方固定の場合.骨折の隙間にとどまらず.上下に1～2分割して固定することが示唆されています。
頚椎は比較的ストレスが少ないので.プレート固定を伴う単純な前方椎体間固定術でも.骨折の局所を安定させ.治癒を促進するのに十分な場合があります。
強直性脊椎炎は全身疾患であるため.骨折後の肺・心血管合併症の発生率は一般的な脊椎骨折よりも高く.死亡率も非常に高くなります。 また.椎体の骨粗鬆症により術中出血が起こりやすく.靭帯の骨化により正常な骨格が判読できないなど.手術のリスクは高くなります。 したがって.そのような合併症を避けるために注意する必要があります。