Section I. 膝関節鏡検査 膝関節鏡検査は.膝関節疾患の診断と手術に最もよく使用される。 関節鏡視下手術は.関節内病変の診断と治療において非常に有用な技術です。 関節鏡は.膝関節疾患の臨床検査.臨床検査.X線.MRIなどの診断方法の精度を評価するために用いられます。 Johnsonは.臨床印象と術後診断を比較し.多くの患者で他の多くの診断が追加されており.中には臨床印象と全く異なる診断もあることを発見しました。 内側半月板断裂と思われた229人の患者のうち.関節鏡で内側半月板断裂のみが確認されたのは21％.他の診断を併用したのは23％.全く別の診断を受けたのは56％であった。 内側半月板断裂と診断された膝の5％は.外側半月板断裂が見逃されていることが判明した。 CurranとWoodwardは396例の膝関節鏡検査を分析し.全体の臨床診断精度は71%に過ぎないことを明らかにした。 Noyesらの報告によると.急性外傷性関節内出血で関節鏡検査を行った膝の72％が様々な程度のACL損傷を受けており.その多くがストレステスト陰性または疑陽性であったという。 外傷性関節内出血に対して早期に関節鏡検査を行った患者において.ACL断裂やその他の関節内障害の発生率が高いこと。 関節鏡検査は.診断の補助として考慮されるべきであり.詳細な病歴.徹底した身体検査.妥当なX線検査と合わせて使用されるべきである。 あくまで臨床検査の補助として使用し.完全な臨床検査の代用としては使用しないでください。 四肢の検査の習熟度が上がり.MRIなどのより正確な補助的検査が可能になった現在.純粋な「診断的関節鏡検査」を行うことはほとんどなく.検査前に患者さんに様々な手術の可能性を詳しく説明し.関節鏡の精密検査と合わせて最終的に手術療法を行うことにしています。 関節鏡の基本原理.装置.適応.禁忌.合併症について以下に説明する。 I. 基本的な診断技術 (a) 一般的なルール 簡単な診断用膝関節鏡検査は.関節鏡手術中または関節穿刺の前に行うことができる。 局所麻酔.脊椎麻酔.全身麻酔のいずれでも可。 診断目的にのみ使用する場合.患者が協力的であれば.特に術者が関節鏡技術に熟練している場合は.局所麻酔を使用することができる。 関節鏡検査の後に関節穿刺や関節内手術を行う場合は.禁忌でない限り全身麻酔を使用する。 脊椎麻酔を選択した場合.処置が長引くと（1時間以上）止血帯が患者にとって耐えられない場合があります。 したがって.特別な禁忌がない限り.特に経験の浅い外科医にとっては全身麻酔が望ましいと言えます。 関節鏡手術は.手術室で厳重に滅菌された状態で行われる必要があります。 この手順の厳しさを軽視してはならない。 感染症などの合併症はまれですが.ブラッシング.消毒.シートがけ.あるいは灌流液や関節鏡.器具の使用方法などに不注意があると.関節内感染を引き起こし.関節穿刺と同等のダメージを与える可能性があります。 関節鏡機器の無菌化.関節鏡用防水ガウンと防水シートの使用がポイントです。 関節鏡領域の遠位と近位の四肢を閉鎖し.皮膚膜（Dura Prep）またはヨウ素含浸シートで覆うことにより.感染の可能性を減らすことができます。 手洗い看護師は.器具を置く大きなテーブルを使用します。 手術台は彼女が使いやすい場所に設置され.通常は手術する膝と同じ側に置かれます。 患者さんの大腿上部にMayoラックを設置し.その上に通常の器具を置きます。 電気ケーブルと光ケーブルを適切な電気（光）源に接続し.サイドテーブルの上に置く。 灌流バッグは.テーブルの頭側の輸液スタンドから.患者さんの4～5フィート上空に吊り下げられています。関節鏡用ポンプは.関節鏡カニューレまたは別のカニューレを流れる灌流液を妨げず.一定の圧力に保つために使用します。 このポンプを使用することで.止血帯が不要となり.局所麻酔での処置が可能となります。 このポンプの使用を推奨する医師は.圧力受容器が関節の拡張に必要な範囲内の流量を保つため.潅流液の使用量を減らすことができると主張しています。 大腿部に止血帯を巻くが.出血で観察ができない場合を除き.関節鏡診断のために膨らませない。 止血帯を膨張させると.滑膜などの血管組織が白くなり.診断が困難になることがあります。 半月板の血管分布と治癒の可能性は.止血帯を用いず.関節内の静水圧を低くして評価する必要があります。 急性外傷の場合や.より複雑な関節内手術が予想される場合は.駆血後に止血帯を膨らませることがあります。 診断.治療ともに.アシスタント.パッド付きラテラルポスト.市販の下肢固定用装具などを用いて.膝関節にストレスを与え.さまざまなコンパートメントを開放することが可能です。 アシスタントによる圧縮は.疲労や力のムラなどの問題があり.最も効果の低い方法である。 手術台の端に固定されたパッド付きラテラルポストは.膝が真っ直ぐかほぼ真っ直ぐの時に有効なバルガスストレスを与えますが.回転をコントロールするものではありません。 市販の大腿部装具が最も効果的ですが.危険性があることも忘れてはいけません。 下肢装具を使用する場合.関節区画.特に後外側区画を容易に圧迫・開放するため.ある程度.上門を介した膝蓋大腿関節内の操作を妨げることがあります。また.大腿装具の潜在的な止血効果は.骨粗鬆症患者において.四肢がしっかりと固定された状態で過度のストレスを受け.骨折に至ることがあるため注意しなければなりません。 下肢固定用装具については.これまで何の問題もなく.関節のコントロールや圧力のかけ方など.デメリットをはるかに上回るメリットがあると考えています。 図48-1 標準的な手術台のサイドビームに固定された市販の下肢固定枠と.この枠の中に設置されたバルーン止血帯。 (b) 姿勢麻酔が成功した後.必要に応じて止血帯と下肢固定枠を装着し.関節鏡手術と同様に足首から止血帯までの肢を十分にブラッシングして消毒します。 関節鏡に使用する滅菌ワイプは市販のものが優れており.これを使用すれば.足や下腿.止血帯や固定枠の下の大腿部遠位部を解放することができます。 また.操作者と助手には防水加工された手術着が用意され.汚染を防いでいます。 防水シートと中央のゴム開口部により.無菌状態の大腿部近位部を術野から隔離することができます。 患者を仰臥位にして.消毒して巻いた手足を手術台の外側に斜めに配置します。 下肢固定用フレームやラテラルポストを使用する場合.術者は外転した脚の内側 に立ち.患者の足と足首を術者の股関節と腸骨稜に置くことができる。術者の側 足は足台を踏み.患者の足の正しい位置を保つことができる（図 48-3）。 この位置では.術者の手が自由になり.術者はレッグホルダー内で患者の脚を少し傾けるだけで.脚を外反させることができるようになります。 この操作により.内側コンパートメントが開かれ.検査と探索が可能になります。 患者が仰臥位で.外側コンパートメントを検査する場合.アシスタントは四肢を4の字に維持する必要があります。 A.術者と助手がテーブルの脇に立って行うプラットフォーム手術 B.術者が座って.患者のふくらはぎと足を包む滅菌シーツを術者の膝に置いて行うフォールディングテーブル手術 c.術者は腰に巻いてふくらはぎ遠位まである防水滅菌ガウンを着る d.下肢固定装具では通常術者が患者の外転した下肢の内側に立ち.外側足を小さな踏み台に乗せて患者の足関節を 術者の股関節と腸骨稜の部分。 また.患者は標準的な手術台の上に仰臥位で横たわり.膝は手術台の遠位端の折り目よりやや遠位に位置するようにすることもできます。 ベッドの足元を下げ.両下肢を90°に下げる（図48-4）。 対側肢は圧迫を防ぐためにパッドを入れる。 大腿神経への負担をなくし.腰椎を水平にするために.股関節を曲げるようにベッドの真ん中を曲げます。 医師によっては.静脈の停滞を減らすために健常な手足を包むことを勧める人もいます。 また.健常肢を装具に固定することもある。 ベッドの足を下げた状態で.術者が自分の体で患肢に圧力をかけ.関節の内側と外側の区画を開くことができます。 術者は患肢の内側に立ち.患者の足と足首を自分の股関節と腸骨稜部に置き.外旋圧を加えて内側コンパートメントを開き.体位を変えて患肢の外側に立ち.患者の足を術者の股関節と腸骨稜部に置き.内旋圧をかけて外側コンパートメントを開きます。 a.テーブルの上に砂袋を置いた横支柱は.患肢の位置決めがしやすく.靭帯再建術では全可動域を確保できる。 b.折りたたみテーブルで手術する場合.股関節を曲げてパッドをつけると良い。 弾性包帯や下肢固定用装具の使用は.静脈うっ滞を防ぐ可能性があります。