強直性脊椎炎は.内側骨格を侵し.痛みと進行性のこわばりを引き起こす慢性炎症性疾患で.組織適合性抗原HLA-B27が強直性脊椎炎患者の88-96%に検出されることが分かっています。 股関節や肩関節を含むことが多い。 まれに末梢の関節が侵され.眼や心臓に障害が出る患者さんもいます。 脊椎の可動関節や末梢関節では.関節リウマチに似た滑膜炎が見られ.血管の混濁が軟骨破壊や骨浸食の原因となることがあります。 これらの変化は.最終的に身体の修復反応プロセスを引き起こし.関節の線維性または骨性強直症を引き起こします。 武漢連合病院整形外科 楊 紹
強直性脊椎炎の発症は15～20歳で.腰痛から始まり.臀部や太もも裏を痛めることが多く.硬直を伴いながら発作的に発症することが多いのが特徴です。 症状は背骨から胸椎.肩関節へと進行していきます。 病気の進行によって脊椎の動きが制限されるように見える頃にはほとんどの症状は治まり.40～50歳までには炎症も収まっています。 進行した強直性脊椎炎の患者さんでは.直立時に胸椎の前弯が増加し.正常な腰椎の前弯が減少しています。 病気が進行すると.矢状面の正常なカーブが失われ.背骨は後凸になります。
X線写真の変化は典型的な強直性脊椎炎の診断で.まず仙腸関節に起こり.（1）軟骨下骨と関節周囲骨の減少.（2）炎症の進行に伴う侵食による関節腔の消失.（3）軟骨下骨の硬化.関節腔が消失するまで新しい骨が橋を作り.炎症の治癒段階を示す.の3段階に分けられます。 初期の脊椎のレントゲン写真では.胸腰椎の前角が四角く写っている。 椎骨骨粗しょう症は.椎骨終板の凹みの減少を伴うことが多い。 椎骨傍骨化症は.靭帯性骨棘の形成によって明らかになる。 この骨化は環状線維で形成され.罹患した椎骨の間に骨性の橋が形成されます。 初期には靭帯性骨膜が細長く分節化し.後期には脊椎に竹のような変化を形成します。 椎間関節包.棘間靭帯.棘上靭帯.フラバン靭帯などの脊椎後方構造も侵され.これらの構造の晩期変化により.脊椎がX線で路面電車のように見えるようになります。 末梢の関節では.炎症の進行に伴う骨量の減少.関節の侵食と骨化.その後.発症時によく見られた関節の炎症が治癒していく様子が見られます。 股関節は.末梢の関節の中でも特に炎症による損傷を受けやすく.重度のびらん性変化や骨化によって股関節が完全に強直することがあります。
(i) 手術の適応
強直性脊椎炎の患者さんの多くは.外科的治療を必要とせず.非ステロイド系薬剤が治療の中心となります。 脊椎の屈曲固定変形を伴う強直性脊椎炎では.痛みや神経障害がある場合は手術を検討することがあります。 痛みはよくある訴えで.特に頚椎の前方凸が過剰で頚椎の可動性がある程度ある場合は.代償性弯曲が原因となることがありますが.神経障害はほとんど認められません。 後弯により日常生活動作が制限され.ほとんどの患者様の主訴は.前がまっすぐ見えないということです。 重度の後弯は.腹部臓器の圧迫による腹部合併症を引き起こす可能性があります。 同時に.重度の後弯は横隔膜の動きを制限し.大胸筋の関節の強直により肺の機能を制限することがあります。 したがって.強直性脊椎炎における手術の適応は.変形の程度と機能制限の程度に関連しています。
固定性屈曲変形に対する外科的整形外科手術の絶対的禁忌はない。 高齢で全身状態が悪いことは相対的禁忌であり.患者は脊椎の大手術の衝撃だけでなく.術後のブレーキや機能的なリハビリテーションや再建に耐えられる身体能力が必要である。 腹部瘢痕や大血管の動脈硬化が著しい患者は.腰椎の伸展骨切り術を受けるべきではありません。
(ii) 術前準備
患者の全身状態と強直性脊椎炎に関連する特異的な状態を術前に評価する必要がある。 胸郭の拡張制限や横隔膜の運動制限.呼吸機能の低下.顎が胸壁に近い頚椎前彎症.上気道のアクセスを制限する顎関節強直症などのため.術前に肺機能検査や動脈血ガス分析を行う必要があります。 強直性脊椎炎に伴う心臓の障害には.大動脈閉鎖不全.伝導障害.動脈硬化症などがあり.術前に評価する必要があります。 腎アミロイドーシスがあるため.腎機能の特別な評価を行う必要があります。 大腸炎を伴う強直性脊椎炎は.変形により腹部が圧迫され食欲が抑制されるため.術前に確認し.栄養状態の管理.栄養障害がある場合は是正を行う必要があります。 強直性脊椎炎患者には全身性の骨粗鬆症があり.術前の骨密度測定は骨固定の質と実現可能性の参考となる。 気管挿管や全身麻酔のためのポジショニングの前に.頸椎や全脊椎の安定性を考慮する必要があります。 術前に立位での前後左右の全脊椎X線撮影を行い.全体の変形と脊椎のバランスを評価する。また.CTは頚胸部接合部の可視化に役立つ。 脊柱管の画像診断では馬尾症候群に伴うクモ膜嚢胞を発見することができ.この場合MRIが最も有用である。
後弯は.股関節の固定屈曲変形を伴うことが多い。 股関節強直症は.脊椎整形外科を行う前に対処する必要があります。 関節形成術によって変形が矯正され.股関節が十分に動くようになり.体幹に残った変形を補うことができるようになることもあります。 術前に変形の主要な位置を決定し.この平面で骨切りを行うことで.最小のリスクで最大の矯正を行うことができます。
胸腰部後弯は.大きく2つに分類されます。 最初のグループは.胸椎の後彎が著しいが.頸椎と腰椎の前凸は正常である。 このような患者さんでは.主な胸郭変形を矯正するために.複数の骨切り術が必要となります。 第二分類では.胸腰椎全体が前弯し.腰椎前面の凸がない。 このような患者さんでは.腰椎の伸展性骨切り術により脊柱変形を矯正することが可能です。 後弯症の大きな問題点は.体幹の湾曲によって.患者さんの視界が水平から下り傾斜に変化してしまうことです。 腰椎.胸椎.頸椎のいずれかの後弯.股関節の屈曲拘縮（機能的後弯）.またはこれらの要因が組み合わさった結果.後弯姿勢になります。 近位脊柱が長いレバーとして機能するように.変形が遠位端に近いほど.各後弯の程度によって生じる矢状面の不均衡はより深刻になります。 股関節の屈曲拘縮により.アンバランスが最も深刻になります。 一方.下方斜視は後弯の部位に依存しないため.プロネーションを回復させる矯正手術はできるだけ尾側で行う必要があります。 腰椎は通常.プロネーションを回復させるための矯正手術に理想的な部位です。 背骨そのものの場合.胸椎の過度の後弯や頚椎の後弯があっても.腰椎の前弯の矯正はやはり最初に行うべき処置である。 一般的には腰椎前方矯正で十分な変形が得られ.まれに頚胸部骨切り術が必要になることがあります。 胸椎前彎症の矯正は.胸郭が硬いため大きな改善が望めず.また神経損傷のリスクが高すぎるため.あまり意味がありません。
頚椎の代償運動がないため.骨切りレベルにかかわらず.過矯正は避けるべきです。 変形全体が重度で.複数の骨切り術が必要な場合.頸胸接合部での屈曲変形の矯正は下層での矯正よりもはるかに限界があるため.まず頸部の骨切り術を完了させる必要があります。 頚椎のレベル矯正後.腰椎の骨切りで最終的にフォースラインの微回転調整を行います。 骨切り術の主な目的は.背骨の縦方向の生理的矢状軸を回復させることです。
(iii) 腰椎骨切り術
Smith-Petersonらは1945年.脊椎の固定性屈曲変形を矯正するために.1レベル以上の脊椎をV字型に骨切りし.過伸展させて骨切り面を合わせる後方骨切りを初めて報告しました。 骨切り部位は.レントゲン上.椎体の前方で最も骨化が少ないレベルを選択した。 それ以来.La Chappelleは変形を修正するための2段階のアプローチを報告しています。 第一段階では.局所麻酔で後方椎弓切除術を行い.その2週間後に前方楔状骨切り術と固定術を行った。 Zeilkeは.矢状面を滑らかな生理的カーブに回復させるのに効果的であると考え.多関節後方骨切り術と経腹腔的固定術を推奨しました。
腰部の正中線を縦に切開し.腰椎を露出させます。 傍脊椎筋は横突起の先端まで骨膜下に剥離する。 通常.腰椎3番と4番の間に1本の水平骨切り術が行われます。 腰部2～3面の軟性強直をX線写真で確認した場合.この面でも骨切りを行うことができる。 骨切り角の頂点は.腰椎3-4番の椎間板の後方に位置する。 骨切り面は.一般的に後脊髄構造を2.5～3cm切除し.骨切り角を形成する2本の側線の交点内の椎体および後脊髄構造を切断する必要があります。 高位脛骨骨切り術と同様に.まず骨切りの範囲と矯正する角度を決定します。 通常.1回の水平方向の骨切りで.約60oの矯正が可能です。
骨切りの際.椎板の下から硬膜を切り離すように注意します。 硬膜は通常.後弓部付着部のフラバン靭帯に癒着しており.容易に断裂することがある。 通常.裂傷ではなく.硬膜嚢の欠損である。 直接縫合できない場合は.筋膜.筋肉.脂肪などを移植材や充填材として使用することができます。 骨切り面を閉鎖する際には.閉鎖時に馬尾を傷つけないよう.先に椎体板の骨切り面を閉塞する必要があります。 また.神経根のインピンジメントを避けるために.アーチを部分的または完全に除去する必要があります。 楔状骨切り術を閉じたとき.楔の頂点は前縦靭帯の中心に位置する。 後方楔状閉鎖術は.前方脊柱を伸長させることなく後方脊柱を短縮させます。
骨切り完了前に.骨切り面の上下にあるペディクルを準備し.内固定用のスクリューを装着する必要があります。 また.近位と遠位に横方向のペディクルとラミナクローのフックがあれば.フック固定も可能である。 Harringtonの圧迫装置も使用できるが.爪鉤と側方付着部の固定がない。Luque装置は圧迫がなく.硬膜外癒着が多いため.薄板の下に通すのは危険である。 腰椎ではペディクルネイルで固定しますが.胸椎では様々なフックで固定することができます。 骨粗鬆症.ペディクルの髄管拡大.皮質萎縮がある場合はフック固定を検討する必要があります。 また.内固定具の上方で後弯が進行するのを防ぐために.固定を上部胸椎まで延長することもあります。 最終的に自家腸骨を採取してデコルテの腰椎に移植して固定しますが.自家骨が不足する場合は同種海綿骨移植で補うことができます。
手術後は胸腰仙骨の整形外科用装具で固定し.背骨がしっかり癒合するまで6～7ヶ月間装着します。
(iv) 胸椎の骨切り術
原発性胸部後彎症は.前方骨化または軟性強直のためか.後彎症にまだ圧痛があるものと.後彎症があるものとに分けられる。 もうひとつは.患者さんの一次的な硬直した胸椎後彎変形を含むものです。 胸椎は硬い構造であり.矯正が制限され.骨切り面では脊髄損傷のリスクが高いため.胸椎の変形を分割矯正することは標準的ではありません。 胸椎骨切り術の主な適応は.腰部前方凸が正常で.硬い胸椎後彎が進行している患者である。
比較的軟らかい原発性胸椎後彎症の患者さんでは.頭蓋環状牽引で矯正することが可能です。 満足のいく脊髄力線まで牽引できたら.圧迫器具を用いた後方固定・癒合を行う。 必要に応じて後方脊椎を短縮し.矯正の程度を高めるための多区画骨切り術も可能です。 原型変形の程度.脊椎の柔らかさ.前柱の欠損のため.後方手術だけでは不十分で.前柱を強化するための前方埋込支持移植が行われます。
原発性胸部硬直性後弯では.ヘッドリング牽引は事実上無意味である。 このような患者さんの治療計画では.まず.高度に後弯した脊椎の多層前方骨切り術を行い.椎間板切除と椎体間固定術を行います。 後方強直が広範囲に及ぶため.前方器具付き内固定術は整形外科的には有用ではありません。 第二段階の手術の目的は.自家骨移植の固定を伴う多層後方骨切りです。CDインスツルメンテーションは.矯正と形状維持が可能です。 強直性脊椎炎と骨粗鬆症の合併により骨がもろくなっているため.過度の装具は構成物と骨の界面で骨折を起こし.手術が失敗することになるのです。
胸椎後弯の矯正は1レベルでは勧められない。 胸部脊柱管は比較的小さく.脊髄への耐性は低い。 篩骨横関節が強く.骨切り面間の動きが制限されるため.1レベルの装具ではなかなか成功しませんが.面を集積した複数レベルの骨切りでは.満足のいく装具を得ることができます。