胆嚢結石の発生率は10～20％で.加齢とともに増加し.女性は男性の1倍といわれています。50-70%は無症状結石である。無症状結石とは.超音波検査で胆嚢結石を発見した時点で.急性内胆管炎.胆管炎.胆道由来の胆管炎.背中の肩甲骨の生部に放散する心窩部痛を伴う胆石疝痛や他の結石に関連する臨床症状がないことを指す。 腹腔鏡下胆嚢摘出術が登場する以前は.帝王切開による胆嚢摘出術は医師や患者にとって容易に判断できる手術ではないと考えられていた。無症状胆石のうち.その後の経過観察で症状や合併症を発症するのは3分の1以下であることはよく知られており.ほとんどの学者は無症状結石に対して胆嚢摘出術を行わず.経過観察することを提唱している。しかし.15年までの追跡調査では.5年後.10年後.15年後にそれぞれ10％.15％.18％の人が症状を発症し.中には合併症を発症している人もいます。結石の場合.症状や合併症の可能性があることは明らかですし.結石と平穏に過ごせる人の割合が非常に高いことも明らかです。しかし.重要なのは.ある個人がいつ.どのような合併症を起こすかを予測できるかどうかということです。したがって.症状や合併症の発生確率は.特定の個人に対して手術をするかどうかを決める決定的な要因ではなく.そのリスクに見合うかどうかを量るための要因なのです。胆嚢摘出術がその人に与える長期的な影響について十分な根拠がないまま.無症状からそのまま合併症が進行する可能性があるため.受動的な観察は確かにリスクを負うことになるのである。 筆者らは1989年から胆嚢結石の予防と治療に関する研究に従事し.20年近くが経過している。継続的な研究.広範な臨床実践と観察により.胆嚢結石の臨床症状.自然退縮.合併症.後遺症.外科的切除と胆石回収のメリット・デメリットと長期効果.患者の心理などについての理解が進み.その結果.胆嚢結石の予防と治療が可能になった。信念と自然主義的視点に基づき.胆嚢結石の非外科的治療である「結石破砕術」と経皮的胆嚢鏡下胆嚢結石摘出術の臨床研究を開始し.敬虔な胆嚢温存主義者といえる。その後.「結石破砕術-リソトライシス」治療後に多数の再発を認めたため.当初の胆嚢温存の信念が揺らいでしまったのだ。まさに「胆嚢切断王」となり.この1年間で19,000件以上の腹腔鏡下胆嚢摘出術を行ってきた。実は.初期の胆嚢結石患者のフォローアップを含め.様々な胆嚢結石患者との交流の中で.臨床症状の多様さ.複雑さに.常に単純胆嚢摘出術の合理性を考えさせられた。そこで.2004年以降.機能性胆嚢結石の患者さん数名に対して.経皮的・腹腔鏡的胆嚢結石摘出術を試みています。さて.私は合理的な胆嚢温存論者であると言うべきでしょう。 臨床実践と観察の結果.以下の結論に達した。1. 胆嚢結石を持つ患者は.症状の有無にかかわらず胆嚢を温存したいという自然な欲求を持っており.無症状の患者はさらにその欲求が強くなる。症状のある患者は腹腔鏡下胆嚢摘出術を比較的容易に受け入れるが.大多数の患者は胆嚢温存を希望している。 2. 2.胆嚢温存療法後の結石の再発は比較的高いが.必ずしも再発するわけではなく.再発しても無症状であることがある。3.胆道治療の術後感は.術前の症状の有無と大きな関係があり.術前に症状がない人はやはり術後も症状がなく.術前に症状がある人は術後も症状がある場合が多い。術前症状の重い方.特に胆道疝痛のある方は.抜石の効果は明らかなようで.胆道疝痛は確実に消えます。上腹部痛の症状の多くは抜石後も消失しないが.これは術前症状が胆嚢の慢性炎症に由来するためと思われる。 3. 3.臨床症状が出現すると.合併症の可能性が非常に高くなる。過去に入院した患者の1/3以上は明らかな症状や合併症を持つ患者であり.その術後後遺症（下痢.心窩部痛.消化不良など）は合併症を持たない患者に比べ著しく多い。急性胆嚢炎の早期腹腔鏡手術は手術を延期するより明らかにメリットがある 胆嚢結石の自然経過について海外の文献と合わせて考察 胆嚢結石の経過は以下の段階に分けることができる。遺伝的段階 生理的生化学的段階 身体的段階 症状的段階 合併症的段階 胆石の原因について深く研究されていないため.最初の2つの時期.つまり結石の予防と再発防止の問題にはまだ介入することができない。胆石症の無症状期である身体期には.受動的に待つのがよいのか.積極的に介入するのがよいのか。有症状期は.必ずしも致命的ではないものの.生存の質を左右し.合併症期に移行する危険性があることは言うまでもないが.特定の胆嚢結石患者がいつ合併症期に移行するかはまだ予測できないため.この段階での介入が極めて重要になる。症候期に入れば.治療は合併症の予防が目的となり.この時期の介入はほとんどの本格派が提唱しており.胆嚢摘出術は唯一の「合法」なものと考えられている。腹腔鏡下胆嚢摘出術は.ダメージが少なく.回復が早く.術後の審美性も高いという利点があり.選択される武器となっています。同時に.腹腔鏡の登場により.胆嚢の存在はどんどんどうでもよくなってきているのです これは明らかに非人道的な選択であり.人間の一時的な無能さの現れである 現在の胆嚢結石の議論は.第一に無症状結石の治療が必要かどうか.第二に胆嚢を保存するか切るかという2点に集中している。低侵襲手術の時代となった今日.胆嚢結石は治療するだけでなく.早期に治療する必要があると私は考えています。無症状の胆嚢結石に対しては.受身で待つのではなく.積極的に手術以外の方法で結石を除去し.症状に発展するのを防ぎ.胆嚢摘出に断固反対すべきです。症状のある胆嚢結石の場合は.別の治療が必要である。胆嚢が機能しており.結石再発の可能性が低く.胆道由来の心窩部症状が除外される場合は.胆道結石摘出術も選択できる。胆嚢が機能しておらず.炎症が比較的重く.排石後の臨床症状の改善が不十分に見込まれる場合は.腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われる。結石が再発した場合は.腹腔鏡下胆嚢摘出術が提唱される。腹腔鏡下胆嚢摘出術は.急性胆嚢炎（胆嚢壊死を含む）などの合併症期に入ったら早期に行うことが望ましい。 胆嚢結石は非腫瘍性疾患ではあるが.致命的な疾患でもあるので.「早期発見.早期診断.早期治療」の原則も適用される。同時に.胆嚢は生まれながらの自然臓器として.まぎれもない価値を持っており.それを診断し.ケアし.保護することが我々の義務であり.医学研究の方向性でもあるのです。