肝胆道結石症は.通常肝内胆管結石と呼ばれる原発性肝胆道結石で.肝管合流部より上の左右の肝管から発生し.肝の全枝の胆管に存在するものである。
肝胆道結石は主に胆汁色素結石であり.胆道感染と胆汁うっ滞が主な発症機序である。肝胆道結石は.びまん性に分布する場合と一箇所に限局する場合があり.一般に左外葉と右後葉に多く.これは胆管が大きく湾曲し.そこに胆汁が溜まりやすいことと関係していると思われる。
肝胆管結石症の診断について。
診断は.主に臨床症状.画像診断.臨床検査に基づいて行われます。
1.臨床症状
肝胆道結石は.発症が緩やかで.経過も長い。患者によっては初診時に胆汁性肝硬変.肝萎縮.門脈圧亢進.敗血症性胆管炎.さらには肝胆管癌などの重篤な合併症を起こすことがある。臨床症状は.罹患期間や病変の重症度によって異なります。重症例では.腹痛.高熱.黄疸などが起こり.速やかに治療しないと命にかかわることもあります。末期の結石は肝内胆管閉塞を引き起こし.肝分.肝葉.あるいは全肝の萎縮.胆汁性肝硬変.肝膿瘍などの症状を引き起こすことがある。
肝胆管結石症は.その臨床症状から.しばしば4つのタイプに分類されます。
静かなタイプ 明らかな症状がない.あるいは心窩部痛や不快感のみで.健康診断で発見されることが多い。
閉塞型：胆道閉塞が主な症状で.間欠的あるいは持続的な黄疸.右上腹部の痛みや違和感のほか.食欲不振や下痢を伴う。
胆管炎型：胆管炎の再発を主症状とするものです。程度の差こそあれ.腹痛.発熱や悪寒.黄疸.しばしば右上腹部の圧迫痛.肝臓領域の打診痛.圧痛を伴う肝腫大などの徴候を伴うのが特徴です。硬化型：病後.胆汁性肝硬変や門脈圧亢進症の症状が現れ.肝脾腫.持続する黄疸.腹水.低蛋白血症.食道・胃底動脈瘤.消化管出血などを認めることがあります。
2.画像検査
現在.超音波.CT.MRIなどの画像検査は.診断を明確にするだけでなく.肝内結石の分布.肝臓の萎縮の有無.肝臓内外の胆管の拡張・狭窄部位.感染.腫瘍.門脈圧亢進などの合併症を把握し.治療方針を決定する基礎となるものです。胆道造影検査や胆管鏡検査など一部の侵襲的な検査は必要な場合にのみ行われ.ルーチン検査としては行われません。
肝胆道結石の超音波診断は正確で.簡便かつ安価であり.好ましい検査方法である。正診率は70～80％で.術中超音波検査により肝胆道結石の診断率は最大91％まで向上し.術後の結石残存率も減少する。超音波検査には限界があり.第一に術者の経験が正しい診断率に影響を与えること.第二に胆道感染.胆管気腫.腫瘍などと合併すると診断が困難になること.第三に胆管狭窄部位や肝外下部胆管結石の合併可能性を示すことが難しく.CTやMRIほど直観的ではなく.手術計画の全基盤として使用しにくいことである。
CTでは通常，肝内胆管の結石分布，胆道系の拡張，肝実質の萎縮や脾腫，門脈圧亢進による食道胃底静脈瘤などが確認でき，手術計画の確実な根拠となり得る。しかし.CTは.X線で描出できない一部の微細な結石や結石の診断が困難である。近年のコンピュータサイエンスの急速な発展に伴い.デジタル3次元再構成技術を用いることで.人間の肝臓をシミュレートし.病変の範囲や手術方法の選択を決定するための参考資料とすることができます。また.再構築した3次元モデル上で外科的切除のシミュレーションを行い.切除効果を観察することで.肝胆膵結石に対する最適な治療方針を選択することも可能です。
MRIのユニークな利点は.MRCPの手法にあります。MRCPは簡便で非侵襲的であり.胆管結石の部位.数.大きさ.胆管拡張や狭窄の程度を多方向から示すことができ.感度.特異度.精度も向上していますが.狭い胆管に対する直接撮影には及ばず.鮮明で正確ではありません。
肝胆道結石の診断には.ERCP（経内視鏡的胆管膵管造影）やPTC（経皮経管胆管造影）が従来から用いられているが.胆管結石の診断には侵襲性があるため日常的には用いられていないが.ERCPやPTCは診断と同時に肝胆道結石の治療や胆管ドレナージに使用することが多くなってきている。
肝胆道結石は画像診断で容易に診断できますが.結石による肝門部胆管の炎症性変化は.肝門部胆管癌との鑑別が難しく.手術中にも同定できないことがあります。
3.臨床検査
肝胆管結石の特異的な検出指標はありません。臨床検査の主な目的は.肝機能.凝固機能.全身栄養状態などを把握することです。術前評価の重要な部分である。
肝胆管結石症の外科的治療
肝胆道結石症は.現在でも外科治療が主な手段であり.通常.以下の3つの原則に従うべきと認識されています。(1）結石や病変を可能な限り除去する.（2）閉塞を解除し狭窄を修正する.（3）ドレナージの閉塞を解除し再発を防止する.です。また.術後の肝機能を十分に確保することも.守らなければならない重要な原則だと考えています。主な手術法としては，肝切除，高位胆管郭清・結石除去，経肝実質胆管郭清・結石除去，胆管吻合，肝移植などがあります。手術計画の選択は.肝胆道結石の数や分布.肝狭窄の部位や程度.肝臓の病的変化.肝臓の機能状態.患者さんの全身状態などによって.個別に行う必要があります。無症状の肝胆道結石に対して手術が必要かどうかは議論のある問題の一つである。多くの場合.病状の進行や病変の進展に伴って重篤な合併症が生じるため.診断が明確であっても症状が明らかでない患者さんに対しては.さらなる肝障害を防ぐために積極的な外科的治療が望まれます。
1.肝切除術
通常の肝切除と不規則な部分肝切除に分けられます。不規則部分肝切除は.病変は小さいが.結石が集中して狭い範囲に分布している場合や.肝機能が悪く.通常の切除を実施できない場合に用いられ.手術操作が簡単で.術後合併症もほとんどありません。しかし.肝胆管結石の基本的な病態変化は.結石が病変した胆管に沿って規則的に局在分布し.関与する肝臓も対応する肝葉や肝分であり.この特徴から肝胆管結石の肝臓組織切除は正規切除が合理的であると判断される。病変部の局所肝胆管結石や肝萎縮巣のびまん性肝胆管結石に対する不規則な切除は.切除範囲の不足から結石の残存や再発を招き.胆管炎を再発させて再手術が必要となることが証明されている。したがって.肝胆道結石病変の摘出には通常の肝切除術を優先すべきです。両葉の多発性結石に対しては.適切な患者には肝切除を選択し.術中胆道鏡下結石摘出術と組み合わせることで.高い結石除去率と5年生存率を得ることができます。
肝胆道結石に対する肝切除術の最も重要な原則は.術後に十分な肝機能が保たれるようにすることである。術前にChild-Pughスコアを用いて.手術適応となる症例を選択することが多い。新しい研究では.インドシアニングリーン保持試験で評価した肝胆管結石患者の肝機能予備能は.より効果的に術後肝不全を予測し回避できることが示されている。
2. 結石摘出のための高位胆管切開術
高位胆管切開術は.総胆管切開を肝管合流部まで延長し.直視下で左右の肝管開口部から各枝の結石を除去して肝胆管狭窄を解消し.残った小結石をTチューブで排石する方法である。
しかし.肝外胆管ルートでのブラインドインスツルメントでは結石の残存率が高く.手術成績の向上のために術中超音波.術中胆道鏡.術中胆道造影.レーザーなどの物理的結石除去術を行う必要がある場合が多い。術中超音波検査は.肝臓内の結石の分布を明確に把握し.抜石を誘導することができます。術中胆道鏡検査は結石の状態や胆管壁の病変を直接観察し.スコープ下で結石除去用メッシュバスケット.結石除去用器具.バルーンカテーテルを用いて結石を除去することができ.従来の器具による抜石の死角を克服して胆管閉塞部位の可視化.胆管損傷の回避.残石率の低減が可能である。術中に超音波ガイド下胆道鏡を使用すると.超音波ガイドなしの胆道鏡を使用するよりも効果的であり.結石残存率はそれぞれ5.4％と19％であるとの研究報告もある。また.大きな結石や直接摘出が困難な埋没結石に対しては.ガスボンブ.液体電気.レーザー.超音波結石破砕などで摘出することができる。
3.経肝実質的胆管切除術
経肝実質切開胆管摘出術の方法は簡単で.術者は直視下で結石が肝表面に触れている肝実体を切開して結石を除去できるため.経肝総胆管切開による結石除去の長旅と盲点の欠点を回避し.すべての結石の除去に役立ちます。しかし.経肝実質切除術は胆管開存性やドレナージの問題を解決できず.肝胆膵狭窄の再発を防ぐことができない。さらに.肝実質切除術には胆汁漏出.横隔膜下膿瘍などの合併症が多くあります。合併症の発生率は28.6％に達し.結石の再発率も高く.5年後の再発率は34.3％となっています。
4.胆道（肝）腸管吻合術
胆道結石の外科治療において.胆道狭窄を解消し.胆汁の排出を可能にし.結石の残存率を低下させる目的で.胆道（肝）腸管吻合術が追加的に行われることが多い。術後の逆流による胆管炎の程度が異なることが.この手術の大きな欠点の一つである。一般的に用いられる胆道（肝）腸管吻合術は.胆道（肝）空腸吻合術Roux-en-Y法である。結石が残存し.再発の可能性が高い患者に対しては.通常.吻合部と皮膚の間に空腸側副血管を介在させ.術後に皮膚切開を行い.副血管を通して胆道鏡で結石を摘出することが可能である。
5.肝移植
肝胆管結石で重度の胆汁性肝硬変や肝不全を起こした患者さんに適しています。治療効果は完全ですが.ドナーが極端に不足し.費用が高いため.広く実施することは困難です。
III. 肝胆膵管結石の非手術的治療
現在.肝胆道結石の治療は手術が最も良い方法ですが.患者の全身状態や局所病変により手術が実施できない場合は.手術以外の治療が唯一の選択肢となります。
1.胆道鏡による結石摘出術
肝胆膵結石の治療には.胆道鏡検査が広く用いられています。結石摘出のための経皮経肝的胆道鏡検査や経口的胆道鏡検査は.外科的治療が適さない患者さんに適しています。肝切除術.経皮的肝穿刺胆道鏡検査.経口胆道鏡検査による結石完全除去率は.それぞれ83.3%.63.9%.57.1%とされています。肝胆道結石の術後治療には.術後胆道鏡検査と治療がルーチン化されている。T字管洞道を通して残存肝内胆管結石を除去し.スコープ下で砕石機や砕石バスケットを使用し.レーザーなどの各種物理的砕石法と組み合わせることで最高の治療効果を得ることができます。
2.結石破砕療法
胆石を溶解するためにある種の薬剤を経口投与することは理想的な治療法ですが.残念ながら.国内外の長年の研究にもかかわらず.今のところ正確で効果的な方法は存在しません。現在.臨床で最もよく使用されている経口結石除去剤は.グースデオキシコール酸（CDCA）とウルソデオキシコール酸（UDCA）の2種類です。しかし.この2種類の薬剤はビリルビン結石を中心とした肝胆道系結石の患者には有効ではありません。国内では.複合オレンジ果皮油乳剤などの漢方薬がビリルビン結石を溶解し.T字管やPTCD.ERCP灌流による肝胆道結石治療で良好な結果が得られるとの報告がありますが.まだ十分な根拠に基づく医学的根拠が不足しているのが現状です。
技術の進歩に伴い.肝胆道結石症に対する治療法の選択肢は確実に増えていくでしょう。しかし.現段階ではまだ手術が主な治療法であることに変わりはありません。患者さんによってどのような手術方法を選択するか.手術の治療効果をどのように高めるか.外科医がもっと実践し.結論を出す必要があるのではないでしょうか。