中国医学外科学会胆道外科グループは.中国における肝胆道結石症の診断と治療の標準化を図るため.中国における肝胆道結石症の診断と治療の経験を総括し.国内外の最新の臨床研究成果を取り入れ.初めて「肝胆道結石症診断・治療指針」を策定しました。ガイドラインのエッセンスは以下の通りです。
I. 肝内胆管結石に対する手術の原則
肝内胆管結石の治療は.主に手術に依存する。手術の原則は.病変の除去.結石の除去.狭窄の矯正.ドレナージの閉塞解除.再発の防止である。肝内胆管結石の数や分布.肝狭窄の部位や程度.肝臓の病的変化.肝臓の機能状態.患者さんの全身状態などにより.症例ごとに個別の治療計画を立て.適切な手術方法を選択します。
手術方法
肝胆道結石の手術方法は.主に①胆管切除・抜去.②肝部分切除.③肝門部胆管狭窄の修復・再建.④肝移植の4つに分けられます。
胆管切除術は.肝胆道結石の全身治療における基本的な術式である。単純な胆管切開術やドレナージ術は急性期や重症例に多く用いられ.一時的な胆道流の確保.胆道感染の制御.肝機能の改善による救命やII期の確定手術への準備を目的としている。結石の数が少なく.関与する肝管や肝病変が軽度で.抜石後に肝内外の残存病変がなく.胆管狭窄がない場合に限り.肝胆膵管抜石単独で最終的な手術を行うことがありますが.術後の結石再発防止に積極的な対策が必要です。肝門部胆管と肝胆膵管の複合切開.肝内胆管の経肝実質切開により.術中胆道造影.術中超音波.術中胆管鏡と組み合わせた直接視診により.胆石位置や数.胆道狭窄閉塞.下部胆管の開存性などを総合的に把握することが可能である。肝外胆管ルートによる盲目的な器具装着は.肝胆道結石手術後の結石残存率が高い重要な理由である。肝門部胆管狭窄を十分に切開し，必要に応じて副肝管を直視下で大肝管から切除し，胆管鏡下結石破砕術を併用すれば，肝管からの結石除去を効果的に行い，残石率を有意に低下させることができる。
肝内胆管結石に対しては.結石を含む病変や狭窄.拡張した胆管を最大限に除去するために.病変のある肝分節を切除する肝部分切除術が最も有効な治療法である。局所結石の場合は.結石を含むセグメントやローブを切除し.びまん性結石の場合は.セグメントやローブに限局した局所破壊性病変を切除する。切除すべき主な局所破壊病変は.肝葉やセグメントの萎縮.切除困難な多発結石.矯正困難な肝管の狭窄や嚢胞性拡張.複合慢性肝膿瘍.複合肝内胆管がんなどである。肝胆道結石に対する肝切除の範囲は.結石の分布や破壊性病変の程度によって異なる。肝胆道結石の範囲は病変胆管樹に沿って分節的に分布しているため.肝葉切除術では病変胆管樹とドレーン肝部を完全に切除するために肝分・肝葉の定期的な切除が必要となる。これが基本的な条件であり.優れた結果を得るための鍵です。肝分枝の病変がある場合の区域性肝内胆管結石症でも.破壊的病変がある場合のびまん性肝内胆管結石症でも.肝切除の不十分さや残存病変が術後合併症や症状の再発の原因となることが多い。
左肝管系の広範な結石に対しては.通常の左半球切除術を選択すべきであり.肝左外葉のみの切除と胆管空腸切除術を併用することは好ましくない。左外葉のみを切除した場合，左内葉肝管結石，病変肝組織，左肝管狭窄が残り，肝外胆管，左肝管切片を通して左内葉2，3層に分散する結石を肝切除ですべて取り除くことはほぼ不可能である．左外葉に限局した結石で.左肝管幹の結石と複合している場合は.左肝切除を行わなくても.病変肝区画の切除と下流肝管の結石除去で有効な治療が可能である。
右肝内胆管結石に対する通常の右肝切除は.技術的に困難な場合が多い。右肝葉結石の場合.右肝が萎縮し.左肝が肥大を補うため.第一肝門部や肝区画あるいは小葉間裂が下大静脈の中心軸上で右後上方へ回転してしまうのです。画像診断法を駆使して.肝胆膵の病変部位や病変肝の切除範囲を正確に把握することが必要である。両葉に分布する排出肝区域の萎縮を伴う局所結石の場合.残存肝の機能量に余裕があれば.通常の両側病変肝区域切除術を同時に行うことも可能である。
肝門部胆管狭窄症の修復再建術には大きく分けて3種類の手術法がある。肝門部胆管狭窄症は病変のタイプが複雑であるため.多くの場合.手術方法の組み合わせが必要となります。
(1)胆管狭窄術と空腸Roux-en-Y吻合術。肝内病変や上流側の肝狭窄を除去した肝門部胆管狭窄症例に適用される。肝門部狭窄胆管を十分に切開し，その場で可塑化した上で，胆管切開部に側方吻合したRoux-en-Y空腸ループで胆管欠損部を修復する。結石が残存している症例や再発の可能性がある症例では.空腸ループの切り株を皮下に埋没し.術後に結石摘出のためのアクセスとして使用することが可能である。しかし.胆管吻合はOddi括約筋による胆道系の制御を廃しており.上流の肝狭窄補正や肝内結石摘出がない場合に不適切な胆管ドレナージを行うと.胆道感染などの重大な合併症を引き起こすか.悪化させる可能性がある。胆管空腸吻合部や空腸ループに様々な逆流防止策を追加しても.腸液の胆管への逆流を効果的に防止できるという確固たるエビデンスはないため.このような追加処置は推奨されない。
(2) 胆管狭窄術および空腸セグメント吻合術：肝内病変や上流肝管狭窄を除去し.下流胆管は開存しているが結石の残存や再発の可能性がある症例に適する。肝門部胆管狭窄を完全に切開してその場で整形し.適当な長さの自由空腸セグメントをインターセプトして出力端を胆管切開部と端側吻合して胆管壁の欠損を修復し.入力端を閉鎖して皮下に埋没して胆道鏡による残存・再発結石除去用のアクセスポイントにします。また.空腸セグメントを胆嚢に置き換えることにより.この手術を行うことも可能である。
(3)胆管狭窄形成術と組織パッチ修復術 肝内病変および上流側の肝管狭窄を除去し.結石を除去して再発の可能性がなく.肝門部の胆管に軽度の狭窄があるだけの症例が対象である。狭窄部および両端の胆管を全切開し.瘢痕化した胆管組織を切除し.肝胆膵フラップを縫合して胆管後壁を形成し.胆管前壁の欠損を出血性肝円形靭帯フラップ.胆嚢フラップ.胃フラップ.空腸フラップなどの自家組織パッチで修復する。
肝臓と胆道系の両方にびまん性の不可逆的な障害と機能不全が生じた肝胆道結石には.肝移植が適している。
肝外結石を合併した場合の治療
(1) 肝外胆管結石：手術時に同時に結石を除去し.下部胆管に残留しやすい結石の除去に注意する必要がある。経十二指腸的Oddi括約筋切開術後の結石除去は単純な肝外胆管結石にのみ適用され.肝胆道結石や狭窄の場合.Oddi括約筋切開後に逆流性胆管炎を起こしやすく.禁忌と考えるべきものである。
(2)Oddi括約筋の弛緩。肝外胆管結石と胆管拡張の合併では.胆管下端のOddi括約筋の弛緩を伴うことがほとんどである。Oddi括約筋が高度に弛緩している場合や.以前にOddi括約筋や胆管十二指腸吻合で逆流性胆管炎を起こした場合は.総胆管切断や胆管空腸吻合を検討し.下部胆管ルートでの逆流性胆管炎の軽減を図ることが可能である。
(3) Oddi括約筋の狭窄。まれであり.胆道鏡検査で下部胆管の結石閉塞を除外する必要がある。下部胆管狭窄が確認された場合は胆管空腸吻合術Roux-en-Y吻合術が施行可能である。
術中最新肝胆膵手術機器の価値
術中超音波検査.術中胆道造影検査.術中胆道鏡検査.各種物理的結石除去術の応用は.肝胆道結石の手術成績の向上に重要な役割を果たすことができます。(1)術中超音波検査：肝臓内の結石分布を明確に把握し.結石の摘出を誘導し.結石の残存率を大幅に低下させることができます。また.肝臓に出入りする重要な血管と病変の関係を示し.病変の範囲を決定し.肝切除の指針とすることができます。(2) 術中胆道造影法。胆道系の変動の有無を把握し.胆管障害の発生を回避し.胆管内の結石の残存を予防・管理するために重要である。(3)術中胆道鏡検査。肝胆管結石の治療において.最も重要な方法の一つである。結石破砕用バスケット.結石破砕用器具.バルーンカテーテルを顕微鏡下で使用し.従来の器具の死角を克服し.結石破砕の効率を高め.結石の残存率を減少させることができる。(4) 物理的結石破砕術。大きな結石や直接摘出が困難な埋没結石に対して.液体電気やレーザーによる結石破砕を行い.結石を除去することができます。
V. 術後残置結石の治療と予防
結石の再発に対しては.術後にT字管洞道.胆道瘻.皮下盲人ループ胆管空腸瘻を通して.肝胆膵管内の残存結石を除去することが可能である。再発結石に対しては.胆管鏡下結石摘出術を皮下盲ループから行うことができる。経皮的肝穿刺による内視鏡的結石摘出術も再発結石の治療に有効な方法である。術後の定期的な経過観察.胆石除去薬の投与.再発結石の早期発見と管理は.長期的な予後を大きく改善させる。術後残存病変や再発病変のうち.肝管結石や大肝管狭窄など症状が大きく.手術以外の方法で治療が困難なものは再手術が必要です。胆道手術後の再手術は.その技術的難易度.手術範囲.術後合併症率.患者の全身状態などにかかわらず.多くの複雑な問題を含んでおり.いずれも複雑でハイリスクな手術であることが多い。したがって.再手術のタイミングと適応をマスターし.積極的かつ慎重に手術計画を立てる必要がある。