肝胆膵結石とは？
肝胆道結石は.総肝管分岐部より上の胆管にできた結石です。全国で調査された胆石症11,342例のうち16%を占めています。肝胆道結石は.肝胆道狭窄を伴うことがある。全国の肝胆道結石の外科治療4197例の分析によると.肝胆道狭窄の発生率は平均24.28％で.最も高い地域では平均41.94％にも達しています。2回目の手術症例の46％以上は肝胆膵の狭窄を伴い.狭窄の発生率は再手術に正比例していた。肝胆道結石の性状は.ビリルビンカルシウムを多量に含む色素性混合結石が多く.病態は胆道感染.胆汁貯留.胆道寄生虫が関与している可能性がある。現在.超音波.PTC.ERCP.CT.超音波ガイド下PTCの普及発展により.肝内胆管結石や狭窄はより迅速に診断され.画像から胆道系の経過変化の全体像が把握できるようになりましたが.現状では肝胆管結石の治療効果はまだ十分ではなく.手術後の残石率は30.4％と高いのが現状です。そのため.本疾患の治療は根本的な解決には程遠く.症例によっては複雑で治療が困難になっており.まだまだ研究・議論が必要なテーマが多くあります。
胆管結石が原因で胆管癌が発生することはあるのか？
胆管結石が胆管がんの原因になりうるのか.その因果関係はあるのか.胆管結石患者さんやそのご家族の大きな関心事の一つです。胆管結石による胆管の長期的な刺激により.胆管壁の粘膜に炎症性の変化が生じ.さらには粘膜細胞の非定型的な増殖が起こることがあります。そのため.一般的には胆管結石は胆管癌と何らかの関係があると考えられています。しかし.胆石症が胆管がんを引き起こすのか.それとも胆管がんがその発生過程で胆石を合併するのかは.まだ議論のあるところである。胆管結石の患者さんの中には.罹患期間が長いにもかかわらず.胆管がんを発症しない方がたくさんいらっしゃいます。ですから.胆管結石の患者さんは過度に神経質になる必要はありませんが.もちろん.がんの可能性も無視できませんので.時期を見て病院に行って治療を受けてください。
肝・胆管結石はどのような病態変化を起こすのでしょうか？
肝胆管結石の病態変化は.3つの側面に集約されます。
(1)胆石閉塞により.増殖性胆管炎を中心とした病変が生じます。結石を含む肝胆管壁の肥厚.肝胆管内腔およびその近位端の拡大.結石の多くが集積する分節性嚢胞性拡張の形成が主な症状である。拡張したセグメント間あるいは孤立した大きな結石の後では.胆管の管径は比較的狭くなっている。結石を有する胆管とその隣接胆管の内壁は.平滑筋や弾性線維の減少.線維組織の増殖により平滑ではありません。顕微鏡的な変化としては.胆管壁の結合組織の増加.胆管内腺の過形成.線維束に囲まれた酸性粘液や血漿を分泌する胆管周囲の小胞腺の過形成を伴う慢性増殖性胆管炎があります。胆管に含まれる結石が多いほど.胆管壁を取り囲む小胞腺は多くなります。増殖性胆管炎は.胆管狭窄や癌の前駆病変である。
(2) 再発性化膿性胆管炎の病変。結石による胆管の急性化膿性感染の再発が主な原因となる病変です。肉眼や胆道鏡で胆管粘膜がうっ血して浮腫み.出血斑が見られ.炎症がひどいと粘膜が壊死して潰瘍化し.膿苔に覆われます。患部の肝胆管開口部は粘膜浮腫により唇状となり.丸い胆管口はスリット状となっていた。顕微鏡で見ると.胆管には慢性増殖性胆管炎に基づく管状潰瘍形成と膿性の炎症性変化が見られ.潰瘍の周囲には肉芽組織があり.胆管周囲にも急性炎症性変化が見られた。粘膜潰瘍は線維性修復で.壁には上皮細胞性肉芽腫が多く.肉芽腫内には巨核球と細胞融合が多くみられた。急性化膿性胆管炎がさらに悪化すると.胆管壁の完全壊死と肝組織への感染拡大による肝膿瘍形成.肝内血管の膿瘍浸食による肝内胆汁出血が生じる。損傷した血管に細菌や胆砂が入り込み.敗血症や敗血症などの重篤な二次疾患が発生することがあります。
(3) 肝実質部の損傷 敗血症性胆管炎の再発やビリルビン複合体の重合に伴い.結石の量や数はさらに増加し.結石閉塞-逆行性感染-肝胆管の炎症性狭窄-結石の再生という悪循環を形成する。肝内胆管結石の侵入の拡大に伴い.肝実質へのダメージは徐々に大きくなり.肝小葉の崩壊.線維化.萎縮から肝分.肝葉の線維化.萎縮へと病変が進行することもあります。残った肝組織は代償性肥大を示し.肝の非対称性肝腫大が生じます。両側肝胆管結石による長期閉塞の結果.胆道性肝硬化症や門脈圧亢進症が起こり.脾腫や食道静脈瘤を伴うことがある。進行した患者さんでは上部消化管出血や肝性昏睡が死因となります。
なぜ胆管結石が胆道狭窄の原因になるのか？
胆管結石の基本的な病態変化は胆管の閉塞であり.これを基盤として胆管に炎症性の感染が繰り返され.進行することがあります。一方では.結石自体が胆管内壁に機械的損傷を与え.他方では.より重要なことに.繰り返される感染症が胆管壁に損傷を与えることがある。損傷と修復を繰り返すうちに.胆管壁組織が炎症性瘢痕組織に置き換わり.さらに拘縮が起こり.胆道狭窄となるのです。
肝胆道結石・狭窄の種類は？
肝胆管結石・狭窄の型別には.一般的に日本型別と角田型別があります。
(1)日本式タイピング 1985年.日本で新しい肝胆道結石・狭窄の型別法が提唱された。結石の位置により.肝内胆管に結石がある肝内型（I型）と.内・外胆管に結石がある肝内・外型（IE型）に分類される。さらに.左右の肝葉の結石の位置によって.左型（L型）.右型（R型）.右左型（LR型）に分けられる。胆管狭窄の程度により.S0（狭窄なし）.S1（軽度の狭窄）.S2（重度の狭窄）に分類される。その部位により.末端狭窄.中心狭窄.肝管狭窄.総肝管狭窄.総胆管狭窄に分けられる。また.胆管の拡張の程度により.D0（拡張なし）.D1（軽度拡張）.D2（重度拡張）に分類される。また.その部位により.末端拡張型.中心拡張型.肝管拡張型.総胆管拡張型に分類される。
(2).角田タイピング。角田らは.結石の存在部位.胆管狭窄.胆管拡張の有無によりタイプ分けを行う。
タイプI。肝内胆管の著しい拡張はなく.小結石と胆汁性スラッジを認める。
II型：肝内胆管の全般的な拡張があり.通常.総胆管下端の狭窄を伴う。
I型.II型の肝内結石は.肝外要因で起こるので.二次性肝内胆管結石と呼ばれる。
III型：肝内胆管の片側に単発または多発の嚢胞性限局性拡張があり.しばしば左または右の肝内胆管狭窄を伴います。
IV型：III型と同じですが.病変が両側の肝葉に存在します。
III～IV型は肝内要因で起こるので.原発性肝内胆管結石と呼ばれます。
胆管狭窄は上下の胆管内径が限定的に狭窄したもので.軽度と重度の狭窄の境界は2mm。胆管拡張があり両者が連結している場合.狭窄部の内径は正常胆管径より大きく.このような狭窄を相対狭窄と呼んでいる。肝内胆管の拡張が軽度か重度かの切り分けは.内腔径が10mm以上であることです。
肝内胆管結石はどのような合併症を引き起こすか？
(1) 急性敗血症性胆管炎。肝内胆管結石に急性閉塞性化膿性胆管炎を合併すると.結石閉塞部位にかかわらず.中毒性・感染性ショックを起こし.肝臓.腎臓.肺.心臓.脳など多臓器不全に陥ることがあります。
(2)肝膿瘍と気管支胆道瘻。肝膿瘍は再発した急性閉塞性化膿性胆管炎を基盤として形成されることがあり.その臨床症状は急性化膿性胆管炎と類似しています。膿瘍が肺に侵入すると気管支胆道瘻が形成され.臨床症状は咳をして膿を吐くようになり.この時.重症感染症の症状は速やかに軽減されることになります。
(3)胆管出血 炎症による侵食が繰り返されることにより.胆管が隣接する血管とつながって胆管出血を起こすことがあります。臨床症状としては.周期的な消化管出血.腹痛.発熱などがあります。
(4)肝胆膵の狭窄。肝胆道結石により.胆管壁の炎症性損傷と修復が繰り返され.最終的に胆管の線維性狭窄を起こすことが多い。
(5)胆汁性肝硬変・門脈圧亢進症。びまん性肝内胆管結石は.徐々に胆汁性肝硬変を引き起こし.さらに門脈圧亢進症を引き起こします。
肝内胆管結石はどのような病変を引き起こすのでしょうか？
胆石症の患者さんの中には.胆嚢や総胆管だけでなく.肝臓内の一部の胆管に胆石がある方もいます。また.胆嚢や総胆管に胆石がなく.肝内胆管に胆石がある場合もある。肝内胆管に胆石がある状態を医学的には肝内胆汁うっ滞といいます。肝内胆管結石症は.イギリスやアメリカなどの欧米諸国ではあまり見られませんが.中国や東南アジア諸国ではかなり多く見られます。中国の沿岸部のいくつかの省.特に農村部では.胆石症患者のかなりの割合が肝内胆管結石症に罹患していると言われています。
肝内胆管結石は通常.褐色または茶黄色で.粘土のようにもろい質感を持ち.結石の化学組成は主にビリルビンカルシウムである。胆石がどのようにして肝内胆管にできるのかは.医学的にはまだ十分に解明されていない。医師の観察によると.細菌感染.胆道回虫.胆管閉塞が肝内胆管結石の発生に深く関わっているという。
肝内胆汁うっ滞は.医師の間では特殊な胆石症として扱われている。これは.胆石が胆管の特殊な部分に存在し.肝内胆管結石の診断が胆嚢結石や総胆管結石のように容易ではなく.手術で結石を完全に取り除くことが困難な場合が多いからだけでなく.肝内胆管結石は胆管や肝臓により深刻な病変を引き起こすことがあるからである。肝内胆管が胆石によって侵されると.胆石の機械的刺激によって細菌感染が起こり.胆管に炎症が起こり.それが再発・持続することが多いのです。結石を含む肝胆管の壁は著しく肥厚し.内腔は拡張し.壁は損傷し.潰瘍を形成し.瘢痕化により胆管狭窄.あるいは閉塞を起こすことが多い。また.肝内胆管結石は.肝組織の壊死.膿瘍の形成など肝臓の病変を引き起こし.最終的には肝臓の一部が萎縮して正常な機能を喪失することもある。そのため.肝胆管結石は早期に効果的な治療を行い.より良い治療効果を得ることが必要です。
肝胆道結石の臨床的特徴とは？
肝胆道結石とは.肝内胆管系で結石が生成されることを指し.そのため肝内胆管結石とも呼ばれます。肝外胆管結石と合併していることが多いですが.単純な肝内胆管結石もあり.真性肝内結石とも呼ばれます。近年.肝内結石の症例が増加し.中国で報告された外科的に確認された胆石症474例のうち15.4％が肝内結石であった。その多くは総胆管結石を伴っている。結石の分類は.ほとんどがビリルビン結石である。
肝胆管結石は黄緑色の塊や「泥状」の結石が多く.そのほとんどがビリルビン・カルシウムである。そのため.肝胆道結石は胆道回虫や細菌感染による胆道閉塞が原因と考える医師もいます。
肝胆道結石は.ほとんどが左葉の肝管に認められます。肝臓の左外葉の上下の肝胆管合流部の胆管がやや肥大しており.結石はこの部分に多く認められます。臨床的特徴は.主に以下のように現れる。
(1)患者は胆嚢結石の患者より若く.先天的に肝内胆管の異常を伴う患者もいる。幼児期から腹痛.悪寒.発熱.黄疸の再発を認めることが多い。
(2)肝機能の障害があるが.胆嚢機能は正常である場合がある。再発時には種々の肝機能異常が出現し.その間にアルカリフォスファターゼが上昇することがあり.長期化すると肝葉節の萎縮や肝繊維化をきたすことがある。
(3) 腹痛.黄疸.発熱が主な症状ですが.典型的な激しい疝痛はほとんど起こりません。
(4)合併症は多数あり.より重篤です。多いのは.化膿性肝内胆管炎.肝膿瘍.胆汁性出血などです。
(5) 胆管造影では肝外胆管の拡張はなく.肝内胆管の拡張を認め.肝内胆管に小さな半透明な部分が見られることがあります。
肝内胆管結石の臨床症状は？
肝内胆管結石の臨床症状は.病変の位置によって異なります。結石が肝外胆管に下降して胆道閉塞や急性炎症を起こすと.心疝痛.悪寒.高熱.黄疸などの化膿性胆管炎を呈します。結石が肝外胆管に排出されない場合は.時に感染を合併し.悪寒.高熱などの敗血症状.重症例では中毒性ショックが起こることがあります。しかし.腹部けいれんや黄疸がない場合もあり.誤診されることも少なくありません。肝内胆管結石の中には.長期間にわたって肝内胆管を閉塞し.閉塞部の肝組織が萎縮してしまうものがあります。閉塞していない正常な肝組織が過形成を補い.補った部分は拡大し.萎縮した部分は縮小し.肝臓は変形し.胆嚢は変位するのです。
超音波ソノグラムで見る胆管結石の特徴は？
肝内・肝外胆管結石の超音波画像では.結石の強いエコー下影と結石閉塞部位上部の胆管の拡張が特徴的です。肝外胆管結石は時に動くことがありますが.胆管の湾曲や狭窄により胆汁の造影条件が悪く.結石が小さい場合.特に鼓腸や胃腸内の内容物の充満がある場合.超音波検査の断面を正確に把握することは容易ではありません。一般に.肝外胆管結石の超音波診断の精度は胆嚢結石のそれよりもはるかに低いので.さらに診断を明確にするために内視鏡的逆行性胆管膵管造影が必要となることが多いのです。
肝胆道結石の診断におけるBモード超音波検査の意義は何ですか？
Bモード超音波検査は.肝胆道結石の診断法として推奨されており.診断精度は96.4％です。超音波診断の利点は
(1）患者さんにダメージを与えず.安価で.あらゆる方向から繰り返し検査できる。
②結石の有無.大きさ.個数を把握できること。
③結石の局在を把握し.右前枝.右後枝.左内枝.左外枝などの肝門脈内枝による肝内胆管を同定できること（Ⅱ類肝胆膵管）。
肝内・肝外胆管の拡張の程度を把握し.閉塞・狭窄の有無を把握する ④ 肝内・肝外胆管の拡張の程度を把握し.閉塞・狭窄の有無を把握する。
胆汁性肝膿瘍.胆道性肝硬化症などの合併症の有無を把握するため ⑤胆汁性肝硬化症などの合併症の有無を把握するため
術中超音波検査は，肝内胆管結石の除去の有無を把握し，術中結石除去の方向性を導くことができる。
超音波検査の欠点は.狭窄部位や程度を直接示すことができないこと.胆道系の全体像や胆道解剖の変化のイメージマップを示すことができないことである。
肝胆道結石と鑑別すべき疾患は？
肝胆道結石の臨床症状は一貫しておらず.主に閉塞部位や程度.二次的な胆道感染の有無に依存する。臨床的に鑑別が必要な疾患は以下の通りである。
(1) 肝組織の局所壊死後の肝内石灰化・線維性瘢痕の病巣
各レベルの病院における超音波診断技術の普及と発展に伴い.健康な人が健康診断で肝臓に結石に似た強いエコー源性の集塊と音影を見つけ.肝内胆管結石と誤解する人が多くなっている。実際.肝臓内の石灰化病巣や肝組織の局所的な壊死による線維性瘢痕は.結石に似た強いエコー像の塊や音影を呈することがありますが.一般に肝胆管の拡張を起こすことはありません。一方.結石は閉塞部位より上部の小胆管に拡張を認め.結石の強いエコー源性塊は左右の肝管のコースに沿って特徴的に分布する。
(2)ウイルス性肝炎
右上腹部膨満感や黄疸を示すことがあるので.胆石症と間違われやすい病気です。しかし.血液検査ではグルタチオン・トランスアミナーゼの著しい上昇がみられ.超音波検査では肝臓内外の胆管の拡張はなく.胆管に結石性の強いエコーは認められません。
(3)肝膿瘍（かんのうよう
心窩部痛や発熱など.肝胆管結石と類似した症状を呈する疾患です。しかし.超音波検査で明確に診断することができます。
肝胆管結石・狭窄の外科的治療の原則は？
肝胆管結石・狭窄の治療の原則は.結石の除去.閉塞の解除.病変の除去.ドレナージの除去です。
肝内胆管の結石の程度.結石の数.それに伴う胆管や肝臓の変化.手術の時期（急性期か慢性期かなど）.過去の手術の回数などによって.手術方法の選択や手術歴の有無が左右されます。そのため.手術は患者さんによって個別性が高いことが多く.手術中に見つかった病態の種類に応じて.あるいはいくつかの術式を組み合わせて選択する必要があります。手術の主な目的は以下の通りであるべきです。 手術の主な目的は以下の通りであるべきです。
(i) できるだけ多くの結石を摘出すること。
(ii) 病変を除去すること。
(iii)胆管病変を修正すること。
④胆汁の排出を妨げないようにすること。
術後の補助療法のための条件整備を行う⑤。
肝内胆管結石は完治するのか？
肝内胆管結石の治療は.胆石症の治療の中でも難しい問題です。結石は肝内胆管の枝の奥深くまで入り込んでいるため.手術で結石を完全に取り除くことは非常に困難な場合が多く.肝内胆管結石は胆管閉塞や二次的細菌感染を起こし.胆管炎.胆管の瘢痕化や狭窄.肝臓組織の破壊や萎縮.さらには肝膿瘍を形成することが多いからです。.
ここ数十年.医師たちは肝内胆管結石の治療について多くの探索的研究を行い.肝内胆管結石による胆管と肝臓の特殊病変に対して多くの新しい手術方法を考案し.患者の胆管結石の治療効果を著しく向上させ.主に結石の除去.胆管の閉塞解除.病変除去を目的とした手術方法を行っています。
(1)結石の除去 患者の総胆管を切開し.総肝管.総胆管.肝内胆管大分枝の結石を総胆管切開部から抜石鉗子や胆石キーを用いて摘出することができる。困難な場合は総胆管切開を総肝管上端まで延長し.結石の除去をより容易にすることができる。先に肝組織を切開し.その後肝内胆管を切開して結石を除去することもある。
(2)胆管の閉塞を解除する。肝内胆管結石の手術では.結石を完全に除去できないことが多いため.手術中に胆管と小腸を直接つなぎ.その界面をできるだけ大きくすることが多いのです。こうすることで.手術で取りきれなかった胆石が.後に胆汁とともに下降し.胆管と小腸の界面から腸に入り.体外に排泄されることがあるのです。肝内胆管結石による胆管狭窄については.手術中に切開して狭窄部の閉塞を改善し.胆管の閉塞を解除する必要があります。
(3)病変の除去 肝内胆管結石による胆管閉塞は.感染症や胆管炎.肝膿瘍.肝組織の破壊・萎縮などを併発し.経時的に慢性病変となる場合が多い。病変が肝臓の一部に限られている場合は.手術時にこの部分の肝組織を切除することができ.より満足のいく結果が得られることが多い。
肝内胆管結石の外科治療は複雑な場合が多く.術者は各患者の胆道や肝臓の結石の分布や病変の性質をよく理解し.各患者の具体的状況に応じて手術方法を使い分ける必要があります。術後は消炎剤や胆道薬を服用し.回虫治療を行い.胆道腹膜炎の発生を予防する必要があります。現在では.ほとんどの患者さんが上記の治療により.より良い治療効果を得ることができ.中には完治する患者さんもいます。
結石除去のための経口肝内胆管切開術とは？
経肝内胆管切開術は.肝内胆管結石の外科的治療の基本的な手術方法です。その手順は.通常の胆道手術で肝外胆管を露出し.まず総胆管を開通して結石を除去し総胆管下端を探った後.総胆管前壁の切開を総胆管上端まで延長し.そこから左右肝管と尾側肝管両側の開口部を直視下に露出することができる。管の開存性と色素沈着物の有無に注意する必要がある。肝内胆管2段目の開口部の向きをできるだけ明らかにし.そこから結石を除去する必要がある。一般に.1段目の肝内胆管にある結石や2段目の肝内胆管の開口部を閉塞している結石は手術で取り除くことができますが.高所にある結石は完全に取り除くことが困難な場合が多いようです。結石除去後は.胆管狭窄の有無により.T字管ドレナージ.狭窄胆管再建.欠損胆管修復.胆管空腸吻合術Roux-en-Y吻合など適切な手術方法を選択することになります。
なぜ肝内胆管結石は肝葉（セグメント）として切除する必要があるのですか？
肝内胆管結石は.長期の肝胆道閉塞や感染により.病変部の肝胆道組織の壊死.線維化.萎縮.膿瘍や胆汁出血などを併発することがあります。そのため.肝内胆管結石に対しては.結石の除去だけでなく.感染病巣の除去や結石の再発の可能性を低減できる肝切除が時に重要な治療となります。しかし，肝切除は結石の再発を完全に防止できるわけではないので，肝切除の適応を厳密に管理する必要がある。一般に.以下のような条件で肝内胆管結石が存在する場合.局所肝切除を検討することが多いとされています。
(1) 肝内胆管の長期閉塞や感染により肝組織の線維化や萎縮が著しく.肝組織の機能が失われ.重篤な臨床症状を呈する.肝の1部.1葉.1側部に限局した病変。
(2) 片側の肝内胆管結石を合併した肝内胆管狭窄で.他の方法では胆石除去や狭窄の修正が困難なもの。
(3) 閉塞部位上方に慢性肝膿瘍または多発性肝膿瘍があり.結石閉塞を併発しているもの。
(4) 片側の肝胆石が重度の胆管狭窄.感染.胆道瘻などの合併症を併発しているもの。
(5) 片側の肝胆石が肝内胆管出血を合併しており.他の方法では止血できない場合。
肝胆管結石に対する一般的な手術方法は？
(1)結石や病変の除去に用いられる手術法には次のようなものがあります。
(1)経肝肝内胆管切開.結石摘出のための探索。
(ii) 結石摘出のための経肝実質的肝内胆管郭清。
(iii) 肝葉切除術又は肝分割切除術。
(2) 狭窄部の切断.閉塞の解消.胆管欠損の修復のためによく行われる処置。
(i) 狭窄胆管切開術と先端空腸フラップによる形成術で胆管欠損を修復する。
(ii) 狭窄胆管切開と胆嚢フラップによる形成術で肝胆膵の欠損を修復する。
(3)肝胆管欠損を修復するために狭窄胆管切開と肝円形靭帯臍帯静脈内挿術を用いた形成術。
(3)胆管ドレナージ（胆管内ドレナージ）を可能にするための処置。
(i)胆管空腸LuのY吻合。
(ii) 空腸間胆管十二指腸吻合術。
(iii）空腸間胆管空腸吻合術。
肝胆管結石に対する砕石治療の有効性に影響を与える要因は何か？
(1) 総胆管下端部の狭窄。炎症性線維化や狭窄は.長期にわたる感染症の再発や結石の刺激によって起こることがほとんどです。これらの患者のかなりの割合で.十二指腸乳頭括約筋切開術を併用して結石を除去することが可能です。
(2)結石が胆管壁に埋没しているもの。総胆管下端に発生することが多い。このタイプの結石は手術中でも指で剥がすことが困難なため.単純な結石除去では治療が困難です。
(3)大きすぎる結石.多すぎる結石 1cm以上の結石は排出するのが困難です。また.小さい結石ならともかく.大きくて融合している場合も.結果が出にくいです。
(4)土砂状の石。沈殿状の結石は胆管内腔全体を埋め尽くし.胆管壁に付着して流れにくくなるため.満足な治療が行えません。
(5)胆管に炎症があることが明らかである。この時.胆汁は膿性で粘性があり.流動性が悪いので.洗浄や結石除去の効果が弱くなる。
(6) 結石破砕術.結石破砕術.結石破砕術の有機的な組み合わせにより.治療効果を大きく向上させることができる。1つの方法のみを用いた場合は効果が乏しい。
(7) 治療時間の極意。臨床観察によると.適応の範囲内で.症状の発現している間に結石破砕治療を行うことが.因果関係のある役割を果たし.結石の排出を促進することができる。比較の結果.発作時に治療した方が安静時よりも20％～40％結石除去率が高いという人もいた。