肝内胆管結石とは.肝内胆管系に発生する結石を指し.胆嚢から排出され肝内胆管に移行する結石や.損傷胆管狭窄.胆管嚢胞.胆道解剖学的変異などの他の胆道疾患による胆道うっ血や胆道炎に続発するものは除外している。肝内胆管結石の診断には.通常.腹部超音波検査やCTが用いられます。肝内胆管結石の症状は.右上腹部の不快感.あるいは軽い痛みと痞えが主で.明らかな非典型性はなく.ほとんどの人が腹部超音波検査で発見される。肝内胆管結石が重症化すると.胆管炎の症状.すなわち悪寒.発熱.黄疸.あるいはショック.肝膿瘍などの症状が現れ.肝硬変に発展することも少なくありません。 肝内胆管結石は.主に胆汁色素結石とコレステロール結石の2種類に分けられ.その大半は胆汁色素結石である。胆汁色素結石の多くは.胆管狭窄や細菌感染による二次性結石である。コレステロール結石の割合は比較的少なく.肝内胆管結石全体の5.8％～13.1％に過ぎないが.近年コレステロール結石が増加傾向にある。コレステロール結石の発生には.先天性あるいは後天性の代謝異常が関与している。左肝管と総胆管の合流点が鋭角であるため.ここに胆道狭窄があると結石が形成・保持されやすくなります。 無症状の肝内胆管結石は腹部検査で偶然に発見されることがある。心窩部痛や右上腹部痛.黄疸.発熱がある場合は.急性胆管炎の発症が疑われます。重症例では.化膿性胆管炎.肝膿瘍.さらには胆道敗血症を発症することもあります。ごく稀に血小板減少や血小板機能亢進を起こし.凝固や線溶の異常が生じることがある。 長年の胆管結石や胆道狭窄は遠位胆管の拡張や肝実質の萎縮をもたらすことがある。また.肝内胆管結石が総胆管に落下し.閉塞性黄疸.急性胆管炎.胆道性膵炎を引き起こす患者もいる。肝内胆管結石の患者さんにおける胆管細胞がんの発生率は2.4％～10.0％.胆管細胞がんと肝内胆管結石の合併率は17.0％～27.0％と高い割合になっています。 肝内胆管結石の治療は個別化する必要があり.症状がなく害の少ないものは一般的に治療の必要がないとされています。 1.末端胆管に位置する結石で臨床症状がなく.結石遠位部に胆管拡張がないものは治療の必要がなく.定期的に観察すれば十分である。 2.結石摘出のための単純胆管切開術 T字管ドレナージ：肝内胆管結石は解釈残存率が高く.胆管鏡を用いて単位で治療するのが最善で.手術後の解釈残存率を大幅に下げることができ.また肝内胆管狭窄の有無を把握して適切な外科的アプローチをとり.手術後さらに開通することなくT字管路を通して除去することができる。 3.肝葉複合切除術.日本の学者は.症候性肝内胆管結石患者の90％は肝萎縮を併発していると考えていますが.無症候性肝萎縮の発生率は15％程度しかなく.特に肝左外葉.右下後葉に多くみられます。また.結石除去のために胆管切開術を行い.肝の部分切除を判断しない部隊も多く.再手術により患者に大きな外傷と医療費を与え.さらには癌の原因になることもあります。 4.肝門部胆管を拡大し胆管空腸を形成し.肝内胆管結石に対して胆管狭窄の有無を判断しなければならず.狭窄が解除されず.結石の再発が避けられず.結石でも除去できず.症状が緩和されないことです。 5. 肝内結石と肝不全.主に肝内胆管の拡張と胆石を有する患者さんに見られる場合は.肝移植が必要です。 結論として.肝内胆管結石は複雑で難治性の良性疾患であり.患者の病変の位置や程度に応じて.1つまたは複数の外科的処置を組み合わせて治療する必要がある。胆道閉塞を正確に除去し.胆汁の流れを回復させることが治療成功の鍵である。病変が比較的限局している患者さんでは.通常の肝切除術が最も理想的な治療方法です。術中・術後の胆管鏡検査や結石摘出により.結石回収率の向上に寄与している。術後結石が残存し.胆管炎の再発.肝膿瘍.肝萎縮.癌が疑われる患者に対しては.正確な評価に基づき.再手術を積極的に行う必要がある。