1.上腕骨の顆上骨折とは？
上腕骨顆上骨折は.小児に最も多いタイプの肘関節骨折で.全肘関節損傷の約50％から70％を占め.3歳から10歳の小児によく発生します。 小児の肘の傷害の中では重症の部類に入り.適切な治療を受けないと合併症の発生率が非常に高くなります。
2.子どもが手術を受けないことは可能ですか？
上腕骨顆上骨折の小児に対する手術の必要性は.骨折の重症度によって異なります。 骨折の変位が大きければ大きいほど.再ポジショニングが難しく.再ポジショニング後の維持も安定しません。 私たち整形外科医は.一般的に変位の程度に応じて.骨折のGartland病期分類を使用します。 一般に.1型と一部の2型骨折は保存的治療が可能ですが.3型骨折は手術が必要です。 2型骨折で尺骨の圧迫がある場合.医師は「尺骨崩壊」と呼び.こちらも手術が必要です。
上腕骨顆上骨折の3型では.「closed reduction percutaneous pin fixation」法が登場する以前は.ほとんどがギプスによる保存的治療でしたが.前腕の虚血性筋拘縮や肘関節の反転など.骨折の不安定性に関連した合併症のリスクが非常に高かったのです。 クリンチピンによる固定は.骨折端の安定性を大きく向上させ.それに伴う合併症を軽減することができます。
3.手術には切開が必要ですか？
上腕骨顆上骨折の3型に対しては.当院では「closed reduction percutaneous pin fixation」という.切開を必要とせず.ほとんどの場合傷跡が残らない先進の低侵襲手術法を採用しています。 開放骨折や整復不能骨折など.ごく稀に切開が必要な場合があります。
4.後遺症はないのでしょうか？
小児の上腕骨顆上骨折は重傷であり.骨折の癒合が起こりやすく.その中でも肘の倒立が最も多く見られます。 正常な人の場合.肘関節は外側に角度がついており.これを「運び角」といい.「肘が外を向く」と言われるように.肘が外を向くようになっています。 肘が内側に入っていると「内反肘」となり.見た目に影響が出ます。 また.肘の倒立は二次的な肘関節骨折のリスクを高め.時には肘関節の屈曲・伸展に影響を与えることもあります。 また.骨折と同時に肘関節の周囲の神経や血管も複合的に損傷しやすくなります。 しかし.高度にずれた3型顆上骨折の場合でも.術後に適切な治療を行い.機能訓練をしっかり行っていれば.これらの「後遺症」のほとんどは残りません。
5.子供に緊急手術が必要ですか？
顆上骨折の場合.特にずれが大きく.四肢への血液供給に影響を及ぼす開放骨折の子どもは.術前検査を行い.麻酔と絶水の条件を満たした後.できるだけ早く手術を行うべきです。 ほとんどの骨折は受傷後5日以内に手術が可能で.海外から紹介された子供には受傷後10日目に手術をして満足のいく結果を得たこともあります。 緊急手術ができない場合は.通常.骨折の簡単な整復と石膏模型による仮固定を行うことになります。
6.手術に伴う合併症にはどのようなものがありますか？ 麻酔は子供に後遺症を残さないか？
骨折に伴う合併症の可能性のほか.麻酔のリスク.針の目での感染.針刺し時の神経や血管の損傷など.手術そのものに伴うリスクもあります。 特に.「経皮的針入術」という低侵襲な手術は.骨折後の肘関節の腫れが大きいことや.骨折が脱臼した後の神経の位置が変化する可能性があることから.針入術の際に尺骨神経を損傷することが避けられません。 しかし.実際.当科では年間200件近くこのような手術を行っていますが.針刺しによる尺骨神経損傷は5件以下です。
医学の発達により.麻酔の技術や薬剤は非常に安全なものになっており.「麻酔をすると子どもがバカになる」といった主張は科学的根拠がないのです。
7.手術はどのように行われるのか.教えてください。
子供が手術室に入ると.麻酔医と看護師が子供に水分と麻酔薬を与え.外科医が手術の準備をします。 麻酔が十分効き.子供の腕の痛みがなくなると.外科医は透視用X線装置の下で骨折の位置を変え始め.透視用X線装置の下で針を刺し続けるのです。 その後.ピンの先端を曲げて短く切り.ドレッシングで包んで石膏で固定します。 通常2時間程度かかります。
8.手術後に注意することはありますか？ 食事に関する制限はありますか？
手術が終わって病室に戻ると.看護師が傷めた上肢を枕で高くし.通常は「手を肘の上に.肘を心臓の上に」して.傷めた腕の腫れを抑えるようにします。 同時に.麻酔が効いて手が動くようになったら.医師がこぶしを作ったり離したりするように指示し.腫れの軽減も促します。 こぶしを握りしめる活動は.1日4回.1回10分程度でOKです。 子どもは骨折の治りが早く.「治りを早くする」ための食べ物や薬を飲む必要がないので.軽めの食事が良いと思います。
9.私たちの子供は指が動きにくく.医師から神経損傷があると言われています。
肘関節周囲の軟部組織は.骨折の著しい変位により損傷を受けやすいため.医師は指の動きから神経の損傷があるかどうか.どのような損傷があるかを判断します。 しかし.子供の骨の利点として.骨膜が厚く.骨折に伴う神経損傷の多くは機械的な引っ張りによるもので.実際に骨折端に刺さることが少ないことが挙げられます。 もし神経損傷が起こったとしても.ほとんどは意図的な外科的切開や探査を必要とせず.回復を促進する神経栄養剤を投与することができます。 3～4ヶ月の経過観察で神経の損傷が回復しない場合は.再度筋電図検査を行い.神経を解放するための外科的な探査が必要な場合があることを確認します。
10.いつ見直しに来るのか？ 退院後.他に気をつけるべきことはありますか？ ギブスをはずし.抜糸できるのはいつですか？
退院後.おおむね順調であれば.学校に戻ることができます。 さらに転倒しないように.負傷した腕を保護することが重要です。 また.負傷した腕が長時間下がらないように.ギプスの外側にトリコットを貼る必要があります。 ギプスは通常術後3週間程度で.ピンは通常術後4週間程度で取り外すことができます。 鋼鉄製の針は外来で取り外すことができ.麻酔は必要ありません。 また.お子様は成長・発達していくので.術後3ヶ月.6ヶ月.1年後に肘の機能や見た目を確認することをお勧めします。
11.リハビリの面で気をつけることは？
フィルム上で骨折の治りがよければ.術後約3週間でギプスを外すことができます。 ピンを使って肘の簡単な曲げ伸ばしをさせることができる。 術後4週間でピンを抜いた後.外来リハビリの指導のもと.肘の積極的な運動を開始することができます。 このアクティビティでは.適切な重さのダンベルを子どもに使わせるとよいでしょう。 一般に.低年齢の子どもには.このようなアクティブな運動が適しています。 ただし.年長児の場合は.リハビリテーション専門家の指導のもと.体操で回復させることが必要な場合があります。 注意点としては.荒っぽい受動的な運動は「骨化性筋炎」などの合併症を引き起こす可能性があるため.避けた方がよいでしょう。
12.子どもが肘内反になったら.どうしたらよいですか？
上腕骨顆上骨折の閉鎖整復およびピンニング後に小児で肘が反転する確率は約3％です。 非対称の角度が健常側と比較して15°を超える場合は.手術による矯正が必要となる場合があります。 整形外科での矯正は.骨折が完全に治り.肘の運動が完了した後.通常は受傷後6ヶ月ほど経ってから検討することになります。
典型的なケースです。
転倒により「右上腕骨顆上骨折」を生じた5歳男児が当院に紹介され.「経皮的針固定による閉鎖骨折」が行われた。