広範門脈血栓症（EPVT）とは.炎症.腫瘍.凝固機能障害.外傷など様々な原因により.門脈の主枝および2本以上の枝に血栓が生じた状態をいい.EPVTは稀で従来の治療は無効であり.速やかに治療しなければ.しばしば死に至る危険性があるためです。 カラードップラー.CT.血管造影などの診断技術の発達と普及により.急性腹症を呈するEPVT患者の一部は速やかに診断され.積極的なインターベンション血栓溶解療法により迅速かつ効果的に病状を改善することができるようになりました。 2006年11月から2009年3月までに入院したEPVTの3例をレトロスペクティブに解析したところ，適時診断と上腸間膜動脈および脾動脈留置による血栓溶解療法により治療が成功した． 鄭州大学第一附属病院血管外科 李振氏
臨床データおよび方法
一般データ 男性1例.女性2例.それぞれ22歳.35歳.46歳。 主訴は食後の腹部膨満感と腹痛であった。 発症期間は10日から21日でした。 EPVTはカラードプラ，腹部CT，間接門脈造影で確認された．2例は入院時，腎機能，血清電解質正常，肝機能はChild 1． 1例は上腸間膜動脈カニュレーションによる血栓溶解療法（25万単位/日）を4日間施行後当院に転院した． 症例.肝機能Childグレード2.Dダイマーは5.580mg/lであった。
処置 両側大腿動脈穿刺.造影剤清澄化により.上腸間膜動脈.脾動脈にそれぞれカテーテルを留置した。 ウロキナーゼ25万単位を生理食塩水でlOOmlに希釈し.カテーテルを通して2ml/minの速度で注入した。 カテーテルはそのままにして.ポピーはまずカテーテルから毎日片側10mg＋生理食塩水5mlを投与し.その後ウロキナーゼ100～15万単位＋生理食塩水50mlマイクロポンプを6時間かけて7日間持続点滴を行いました。 7日後にカテーテルを抜去し，局所麻酔下で両大腿動脈の穿刺部位をプロレン縫合糸で閉じた。 低分子ヘパリンナトリウム4000単位を12時間おきに皮下注射し，3日後にワルファリンナトリウム錠を経口投与し，INRが2.0～2.5を維持するようにワルファリンナトリウム量を調節した． ワルファリンナトリウムの維持量は退院後6ヶ月まで経口投与を続け.定期的に肝機能と凝固時間をモニタリングした。
ある症例では，緊急手術で230cmの壊死した腸管を切除し，90cmの近位空腸と60cmの遠位回腸を残存させ，端から端までの小腸吻合を行い，腹腔内の洗浄を繰り返して閉腹した． ウロキナーゼ50万単位/日の末梢鎮静を1週間続け.術後14日目までヘパリンを連続注入してACTを200前後に保ち.ワルファリンを経口投与に変更してINRを2.0前後に保った。
結果
留置カテーテルによる血栓溶解療法は2例で成功し.画像診断および血栓溶解療法中の副作用はなかった。 1例は門脈が完全に再疎通し.もう1例は門脈の約80％が再疎通し.その周囲に側副血行路の形成が認められました（図1.図2）。 治療後.患者の臨床症状は徐々に消失し.食後の腹痛は完全に緩和され.肝機能も改善されました。 小腸切除後14日間ヘパリン抗凝固療法を継続し，ワーファリン内服によりINRを2.0-2.5に維持した1例は，術後10日目に腹腔内ドレナージ流量が2600ml/日から20ml/日以下に減少し，腸管壊死を呈した． 2名の患者さんは18ヶ月.30ヶ月.2ヶ月と経過し.通常の生活に戻られています。
ディスカッション
EPVTは.門脈圧亢進を伴う腸管虚血.腸管壊死.消化管出血をしばしば引き起こします。 複雑な病因のため.誤診率や死亡率が高い。 主な原因は.肝硬変.がん.腹部の手術や外傷.腹腔内感染などです。 肝硬変患者の門脈塞栓症は6.5％.脾臓摘出後の門脈血栓症は22.2％という剖検結果が247,778例で報告されている。 プロテインSやCの欠乏.因子遺伝子の変異.アンチトロンビン欠乏症など.血液の凝固性亢進状態も重要な要因である。 ある症例では.患者の父親が肺塞栓症で原因不明の死亡をしたことがあり.患者も原因不明の下肢深部静脈血栓症の既往があり.血液の著しい凝固亢進状態が認められました。 EPVTは小腸の虚血性疾患が原因であることも報告されており.早期診断のためには詳細な病歴が重要である。 急性期には腹痛と発熱が主な症状ですが.側副血行路の確立により無症状であったり.原疾患による弛緩性疾患である場合もあり.誤診されやすく早期かつ良好な治療の機会を失いかねません。 ここ数年.超音波ドップラーの臨床現場での普及により.早期の門脈血栓症診断が大幅に増加しました。 母集団におけるリスクは1％と報告されています。
急性門脈血栓症に対する治療法として.早期の全身性血栓溶解性抗凝固療法がありますが.末梢静脈からの投与は効果がなく.時間がかかり.薬の量が多いため出血などの合併症を伴うことが多いのが現状です。 インターベンション技術の絶え間ない発展により.上腸間膜動脈への片側大腿動脈留置による血栓溶解療法は.低侵襲で安全ではあるものの.EPVTの適用範囲に限界があります。 2例では.上腸間膜動脈と脾動脈に別々のカテーテルを入れて両大腿動脈穿刺を行い.生理的経路で血栓溶解薬が溶けるようにして.血栓溶解薬の通過範囲を広げ.血栓内の有効局所薬剤濃度を高め.薬剤量を減らし.血栓溶解薬による出血リスクを有効に予防しました。 また.急性EPVTに対して.上腸間膜動脈と脾動脈からそれぞれ組織型血栓溶解剤（t-PA）を順次注入し.治療に成功した例も報告されています。 当院の患者さんでは.外来での早期血栓溶解療法がうまくいかず小腸が一部壊死したにもかかわらず.血栓溶解抗凝固療法により2m近い小腸の生存が確認されました。 病状の緩和と血栓症の再発防止には.血栓溶解性抗凝固薬の早期持続注入が重要であり.血栓溶解薬の投与量の選択にはさらなる観察が必要であると考えています。
2名の患者では.血栓溶解抗凝固療法後に腹痛.吐き気.嘔吐が消失した。 その結果，罹病期間が長く，血栓の機械化により血栓溶解が不完全であったことを考慮し，罹病期間が1週間未満の1例では門脈とその分枝が完全に再疎通し，2週間未満の1例では側副血行を形成して約80％が再疎通した． これは.門脈血栓症の早期診断と治療の重要性を示唆しています。 さらに.薬物療法の時系列と継続性を合理化することも重要である。 穿刺が成功した後.カテーテルプッシュでウロキナーゼ25万単位を投与した。 ウロキナーゼは半減期が15分と短いため.少量ずつ連続投与することで.時間的効果の高い血栓溶解効果を得ることができ.出血のリスクを回避できるという利点があります。 管腔内血栓症を効果的に予防するためには.ウロキナーゼをはじめとする一般的に使用されている血栓溶解剤がフィブリンを活性化することでトロンビンを活性化し.体内の凝固活性を高め.血栓溶解の失敗や再エンボリズムの原因となることが示唆されており.血栓溶解後の通常のヘパリンの送液を次の血栓溶解治療まで継続することが不可欠であり.そのために.血栓溶解剤とヘパリンの併用は必須である。 また.米国胸部疾患学会（ACCP）は.抗凝固療法を決定する際には.出血のリスクのみを考慮すべきではなく.血栓塞栓症の抑制と出血のリスク上昇の長所と短所を比較検討するよう推奨しています。 また.半減期が長く出血の副作用が少ない低分子ヘパリンナトリウムの使用も.血栓溶解療法後の血栓症の再発を防ぐ重要な治療法です。 ワルファリンによる抗凝固療法を少なくとも6ヶ月間継続する。 INRは2.0～2.5を維持することが適切であり.凝固指標をモニタリングし.治療効果を確認しながら随時投与量を調節してください。
EPVTのための両側大腿動脈カニュレーションは.いくつかの点で満足のいくものではありません。 まず.両側の大腿動脈を留置することで.患者さんの動きが制限されます。 次に.動脈内カテーテルが腹部大動脈に外れて血栓溶解療法の効果が低下する恐れがあるため.カテーテルがずれないようにしっかりと固定する必要があります。 さらに.動脈シースの持続時間が長いため.大腿動脈の偽動脈瘤の形成を防ぐために.治療後に大腿穿刺部位を直視下で閉鎖する必要があります。
EPVTの介入経路.投与量.種類に関する統一されたガイドラインはありませんが.門脈血栓症は診断されたら積極的に治療されるべきであるという点では一致しています。 一般に.病歴が長く.側副血行路が形成され.門脈圧亢進症や食道胃静脈瘤破裂を初発症状とする場合は.血栓が機械化されていると考えられ.インターベンション血栓溶解療法の効果は低く.合併症治療を主眼とすべきと考えられています。 また.血栓溶解性抗凝固療法が禁忌の患者には.門脈血栓除去術.脾腎シャント.腸管腔シャントなど.門脈圧亢進症の軽減を目的とした外科的処置が用いられることがあります。 非癌性肝炎や肝硬変に対する従来の治療後に門脈血栓症を発症した多数の患者の単施設での追跡調査では.依然として1年以内の死亡率は8％であるが.これは二次性門脈圧亢進症よりも原発性病変によるものが主であり.原発性疾患の治療も重要であるとされている。
体が凝固亢進状態にあるため.血栓症は凝固因子.プロトロンビン複合体を大量に消費するため.線溶系が活躍し.患者の凝固・線溶過程が乱れてしまうのです。 したがって.血漿プロトロンビン時間（PT）.活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）.Dダイマーのモニタリングは.治療過程において非常に重要である。 我々の患者では.PTとAPTTは入院時に正常値と異なっていたが.有意ではなかった。一方.Dダイマーは有意に高く.2名では正常値の数倍.腸切除した1名ではやはり10倍近くあったが.それぞれ血栓溶解療法と抗凝固療法後9日と12日に正常範囲に減少したので.Dダイマーは動的線維素溶解活性の最も価値ある指標であるといえる。
以上より.広範な門脈血栓症の場合.早期診断が治療の鍵となり.特に病歴1週間未満の場合は.まず積極的なインターベンションによる血栓溶解抗凝固療法を検討すべきであると考えられます。 EPVTは.上腸間膜動脈や脾動脈を経由して血栓溶解療法を行うシンプルで低侵襲な生理的アプローチであり.血栓溶解剤の投与量や出血のリスクを低減し.薬剤の効果を最大限に発揮させることができます。 初期の広範な門脈血栓症に対する安全かつ有効な治療法です。