天津第一中央病院疼痛科Lv Dan
天津第一中央病院疼痛科に入院している腰痛や下肢痛に悩む患者の多くは.鎮痛に大きな期待を寄せ.即効性を求めている。 これらの患者は体格も体重も年齢もさまざまで.痛みの原因も複雑で.病態もさまざまであるため.治療法も異なってくる。 腰痛はあくまで症状であり.多くは腰椎椎間板ヘルニアと関連しているが.少数の患者は明らかな原因や関連病変が見つからないこともある。 腰痛は患者の運動能力を著しく制限するため.痛みを軽減できなかったり.軽減に時間がかかったりすると.患者は強い喪失感を覚えることが多い。 天津第一中央病院疼痛科 鄭宝泉
I. 腰痛の原因分析
腰痛には多くの原因があり.骨格筋の緊張によるものと.加齢.感染.悪性腫瘍などによる歪みや脊椎の病理によるものがある。 腰痛を発症するリスクのある患者は.
– 体力がなく.定期的な運動に参加できない人;
– 55歳以上の人;
– かなりの期間.激しい肉体労働に従事したことがある人（建設作業員など）;
– 肥満の人;
– です。 – 肥満の人;
-脊柱管が狭くなっている人.脊柱管狭窄症の人;
-タバコを吸う人.薬物を使用する人;
-社会経済的地位の低い人。
腰痛患者を評価する際に考慮しなければならない警告サインがいくつかあります。 体重が著しく減少したり.夜間に悪化する痛みを訴え.横になって休んでも痛みが取れない場合は.悪性腫瘍が痛みの原因である可能性があります。 突然の失禁や足が下がるなどの神経症状は. 脊髄損傷や神経疾患の進行を示唆している。 もう一つの憂慮すべき徴候は.重度または進行性の 神経機能障害と下肢の重要な筋肉の脱力である。 これは馬尾症候群の可能性がある。 その他の腰痛の原因としては.腎臓や尿路の感染症.卵巣嚢腫などの婦人科疾患も腰痛の原因となります。
II.痛みの評価方法
腰痛が急性の場合.ほとんどの医師は痛みの診断にかなり自信を持っています。 しかし.痛みが慢性化すると.医師は痛みの程度にかかわらず患者の行動は同じだと感じる。 慢性痛の患者は.痛みに対処する術を身につけており.痛みがないように見えることが多いため.痛みのレベルを特定することが難しくなる。 加えて.慢性腰痛患者は漠然とした.あるいは複数の部位を訴えることがあり.痛みの部位を特定することが困難な場合がある。
基本的な痛みの評価を行う際には.患者に以下の質問をしなければなりません。
– 有効な疼痛評価尺度（0～10の数値尺度）によって決定される患者の痛みの強さレベル.および活動時または動作時の患者の痛みのすべての変化;
– 痛みの部位と痛み
– 痛みが放散しているすべての部位;
– 痛みの持続時間および痛みの原因となった可能性のある出来事（重いものを持ち上げるなど）;
– 痛みの性質（鋭い痛み.鈍い痛み.射るような痛みなど）;
– 機能障害（階段の上り下りができない.睡眠を妨げる痛みなど）;
– 睡眠障害.食事障害.社会的関係障害など。
慢性の痛みは管理しコントロールするのが難しい。 痛みが和らぐことなく続くと.患者はしばしば.集中できない.よく眠れない.趣味に参加できない.家事を手伝えない.身体活動や仕事に参加できないと訴える。 慢性疼痛は患者とその家族に大きな影響を与える。 患者はしばしば.頭にきてイライラし.うまく用事を処理できず.無価値感を感じ.落ち込む。
3.治療法
急性腰痛症
-活動的に過ごす。 急性腰痛症に安静の適応はありません。
– 患者に明確な適応があり.心血管系疾患や消化管出血の既往がない場合は.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）.すなわち非選択的抗炎症薬（イブプロフェンやナプロキセンなど）またはCOX-2阻害薬（セレコキシブ）を短期間投与してもよい。 急性腰痛症に効果がある。 これらの薬剤を使用する場合は.できるだけ短期間に使用し.できるだけ少ない有効量を使用し.明確な適応があり.危険因子が非常に少ない患者に使用するようにする。
– 患者が報告した痛みの程度に適した薬剤を投与する。
– 温熱療法.冷罨法.鎮痛クリーム.マッサージを試みてもよい。 の方法がある。
慢性腰痛
は.その持続性と日常的な症状のため.治療が複雑な疾患である。 慢性腰痛の患者の多くは.生理的な傷害があるが.傷害は進行しない。 このような患者の治療には.集学的アプローチが必要である。
– 負傷した患者には.可動性の改善に焦点を当てた理学療法プログラムを行う。
– 慢性腰痛症にはNSAIDsの役割はない。
– NSAIDsは慢性の腰痛には役割を果たさない。
– 急性の腰痛患者には.可能な限り少量で短期間使用すれば.これらの薬剤は有益である。 慢性腰痛患者の炎症反応は.急性腰痛患者のそれとは異なる。 急性の損傷は腫れと炎症反応を引き起こす。 痛みが慢性化すると.身体は適応し.炎症反応は消失し.停止します。 軟部組織の損傷や脊椎の損傷だけが残り.患者に運動障害や持続的な痛みを引き起こす。
– 選択的5-ヒドロキシトリプタミンノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SSNRI）.選択的再取り込み阻害薬（SSRI）.三環系抗うつ薬（TCA）などの睡眠促進薬や抗うつ薬の追加。
– 患者が対処スキルを身につけ.前向きなイメージを持てるような治療プログラムを紹介する。
– 患者が興味を示せば.温熱療法.冷罨法.鍼治療.痛み止めクリームなどの非薬理学的介入を行う。
╱
– 神経根の╱ディスク圧迫部位への硬膜外コルチコステロイド注射による直接治療。
慢性腰痛の薬物療法
世界保健機関（WHO）が提唱する疼痛緩和のための3段階療法は.最初は癌性疼痛の治療のために開発されたが.現在ではあらゆる種類の疼痛の治療に一般的に使用されている。 鎮痛薬の選択は.患者の痛みのレベルに基づいて行うべきである。 24時間以上の鎮痛が必要な慢性疼痛患者は.徐放性鎮痛薬を使用することができる。
軽い痛み-痛みの強さ1～3
-デキストロプロポキシフェンDextropropoxyphene：アセトアミノフェン650mg/錠を含む。 1日のアセトアミノフェンの総摂取量を監視する（特に60歳以上の人には有害）。
中等度の痛み-痛みの強さ4～6
-アセトアミノフェン-コデイン：高用量では中等度の強さの鎮痛剤とみなすことができる。 –
-徐放性モルヒネ;
-オキシコドン;
-フェンタニルパッチ:
V. 最新の治療法
近年.腰椎椎間板ヘルニアに対する多くの成熟した治療技術が臨床で広く使われている。 天津第一中央病院疼痛科は.様々な種類の腰椎椎間板ヘルニア疼痛患者の治療に広く使用されており.高い安全性と有意な効果を示しています。