天津第一中央病院疼痛科 鄭宝泉 ◒◒◒◒◒◒◒◒◒◒◒◒◒◒◒◒◒◒◒◒ 腰椎椎間板ヘルニアで入院した患者の多くは.保存的治療が徐々に効かなくなる失望的な過程を経験しており.手術治療に大きな期待を寄せている。 そのため.効果が高くリスクの少ない低侵襲治療が患者の間で広く支持されるようになり.その発展も当然ながら急速に変化している。 盲視下での椎間板切除・吸引.X線透視下での椎間板摘出という暗黒期を経て.顕微鏡の応用は低侵襲治療の新時代をもたらし.光ファイバー内視鏡技術の導入は低侵襲治療に革命的な発展をもたらした。 手術アクセスに関しても.後方経孔的アプローチから側方後方経孔的アプローチへと画期的な発展を遂げました。 経孔的アプローチは脊柱後方構造を全く傷つけず.脊椎の安定性を確保すると同時に.硬膜嚢や神経根といった脊柱管内の重要な構造への干渉を巧みに回避し.手術のリスクを大幅に軽減します。 経脊柱管アプローチの初期の代表的なものは.Yeung内視鏡脊椎システム(YESS)であり.これはYeungらによってKambin安全三角形を経由して椎間板にアクセスし.間接的な除圧を行うために使用された。 YESSは単純椎間板ヘルニアの治療に有効で.従来の開腹手術よりもはるかに安全な術式である。 しかし.椎間板組織が脱出したり.離れた場所に移動した後では.YESS法は役に立たない。 Hoogland博士は.直径の異なる穿刺針.椎間孔リーマー.作業用トロッカー.内視鏡システムなどの特別な道具一式を発明した。正確な位置決めと穿刺麻酔の後.リーマーで椎間孔を徐々に拡大し.作業用トロッカーを挿入し.内視鏡システムを利用して.直接可視化しながら.脱出または遊離した腰椎椎間板組織を除去する。 また.TESSYSの技術は2世代にわたって発展しており.第1世代のシステムはリングソー骨ドリルを使用していたが.硬い骨を切削することができず.下の神経根を損傷しやすいという問題があった。 L5~S1セグメントの椎間板ヘルニアが扱いやすくなり.神経損傷のリスクが再び減少し.さらに重要なことは.学習曲線が険しくなくなったことである。 第2世代のTESSYSテクノロジーは.Hoogland博士がmaxMoreドイツと協力して開発したものであるため.maxMoreテクノロジーとしても知られる第1世代のTESSYSテクノロジーとは区別される。 手術結果.適応症.合併症の点で.従来の開腹手術に対するTESSYS技術の総合的な利点は非常に明確である。 今でも多くの患者さんが従来の開腹手術を受けていますが.TESSYS技術の向上により.手術成績が開腹手術と同等かそれ以上になっただけでなく.手術適応もどんどん広くなり.椎間板ヘルニアのほとんどの症例.椎間孔狭窄症のほとんどの症例.2度以下の腰椎分離症まで対応できるようになりました。 そのため.開腹手術がさらに発展し.切開創が徐々に小さくなったとはいえ.脊椎の安定性を維持する筋肉や靭帯を破壊するという結果は大きく変わっておらず.全身麻酔や腹臥位が必要なことに変わりはなく.それに伴う合併症やリスクも軽視できないことから.この最新の低侵襲手術法を選択する人が増えているのです。 また.小切開を追求しすぎると術中の視野が不十分になり.消極的な手術はより多くのリスクを引き起こすことになるが.TESSYSの技術は完全に内視鏡下で操作されるため.低侵襲なだけでなく.明瞭な視野を確保することができ.その利点は自明である。 TESSYSは椎間板内視鏡と比較して.手術結果.適応症.合併症の点で明らかな利点がある。 TESSYSは微小椎間板切除術と内視鏡手技を組み合わせた手術で.優れた結果を得ることができるが.椎間板鏡手術にも明らかな欠点がある。 第一に.この種の手術は硬膜外麻酔または全身麻酔で行う必要があり.麻酔の過程自体が患者の生体に与える影響が大きく.ある程度のリスクを伴う。 第二に.この手術は椎間アプローチで行われるため.靱帯フラバムを破壊し.脊柱の安定性に影響を与える。また.瘢痕組織を形成して硬膜嚢を圧迫したり.神経根癒着を生じたりする可能性がある[5]。 第3に.椎間板鏡検査では.水を媒体とすることができないため.その術野の明瞭度は.foraminoscopyには及ばない。 第四に.合併症の観点から比較すると.椎間板鏡は後方アプローチから脊柱管に入るため.空間が狭く.操作の余地がないため.術後に急性馬尾症候群が発生する可能性が椎間孔鏡手術よりも有意に高く.神経根に癒着が発生する可能性も有意に高い。 第五に.椎間板鏡手術の適応範囲は比較的狭く.ほとんどの場合.椎間板ヘルニア組織を除去し.さらに側窩を減圧して遊離椎間板片を除去することができるが.極端に外側の椎間板ヘルニアには対応できず.神経根の腹側の癒着には何もできない。 特に.一般的な中心ヘルニアに続く石灰化した椎間板組織は.椎間板鏡での管理が難しいだけでなく.非常に危険である。 TESSYS法では.椎間孔から椎体後縁の前方硬膜腔までアクセスできるため.一般的な椎間板ヘルニアのほとんどを扱うことができ.第二世代のTESSYS法の出現により.椎間板ヘルニアに続いて後方硬膜腔に遊離椎間板が生じるという非常に稀なシナリオも容易に扱えるようになった。 まず.腰部脊柱管狭窄症の一つである孔狭窄症に対応できる。 腰部脊柱管狭窄症は.そのほとんどが老年期の脊椎変性によるものです。 脊椎変性は主に腰椎関節突起の過形成や肥大によって現れ.さらに神経孔の骨性狭窄を引き起こしますが.その中でも側方走行部における狭窄の一般的な原因は.孔の外側にある椎体後縁の骨棘です。 一般的な臨床的狭窄部位はL5~S1分節性神経孔狭窄症で.L5神経根損傷を特徴とする下肢の神経原性疼痛.しびれ.神経学的障害が現れる。 Ruettenら[11]は.椎間孔の拡大手術にmaxMore法を用いて良好な結果を得ており.従来の椎弓切除術や除圧術と比較して.maxMore法は脊柱可動域への干渉が少なく.薄板の耐久性を回避できると考えている。 の方が干渉が少なく.硬膜外線維化を避けることができた。 Zhou YueらもL5-S1セグメントの神経根管狭窄の治療にこの手技を用い.良好な結果を得ている。 彼は.S1上関節突起の骨の過形成が椎間孔器具の挿入の大きな障害になっていると考え.Hoogland博士が発明したスパイラルボーンオーガーを用いることで.スクリューの操作や方向調節が容易で.石灰化した物質や過形成の除去も容易であり.また神経根を切断しないように前面に神経プロテクターを設けた。 神経根が切断されることはない。 脊柱管に入った後.まず椎間孔に残った骨片と靭帯フラバムを除去し.神経根管内の線維性瘢痕組織を分離することで.効果的に除圧することができる。 絶え間ない収集と照合により.顕微鏡で見た椎間板ヘルニアの症状は様々であり.その症状は椎間板ヘルニアの種類だけでなく.患者の年齢.発症の原因.病気の期間にも関係していることが分かった。 TESSYS技術自体の絶え間ない発展とともに.その応用分野もさらに発展していくため.第一中央病院疼痛医学科もこの分野での深い研究を続け.この技術をより完璧で安全なものにしていく。