クローン病（CD）の栄養不良の有病率は約50〜80％で.当科に入院中の複合型CDの統計によると.栄養不良の有病率は86.7％である。 活動期の患者は.感染.食事制限.発熱による体重減少や低蛋白血症を呈することが多く.寛解期の患者は.薬剤の影響による肥満や代謝性骨疾患を呈することがあります。 近年.中国におけるCDの発生率は著しく増加しており.CDの治療を注意深く理解し.習得することは臨床的に非常に重要です。 CDにおける栄養不良の原因は.摂取量の不足.過剰摂取・過剰喪失.薬剤の副作用の3つに大別されます。 CDの患者さんは.腹痛.腹部膨満感.吐き気・嘔吐.腸閉塞などの消化器症状が食事に影響を及ぼすため.自ら食事量を制限することが多く.精製糖.食物抗原.超微粒子などがCD発症のメカニズムと考えられているため.多くの食品.特に水産物や乳製品などの高たんぱく食品は不適切とされ.食事前の患者さんの摂取範囲は著しく狭くなっています。 患者さんがよく「これ.食べてもいいですか？ 多くの薬剤が食欲に悪影響を及ぼし.特に5-アミノサリチル酸は食欲不振.吐き気.嘔吐を引き起こし.患者の食欲に大きな影響を与える。 活動性の高いCD患者は.炎症.感染.外科的治療により高異化状態にあることが多く.発熱.感染への反応.急性期タンパク質の合成.組織修復に使われるエネルギーやタンパク質が大量に蓄えられ.栄養摂取量が著しく増加する。 病気が長引けば長引くほど.また病気が重くなればなるほど.体内に蓄えられている栄養素は急速に枯渇していきます。 同時に.腸の炎症.潰瘍.瘻孔.穿孔が形成され.下痢.嘔吐.消化液の漏れとともに.水分.電解質.微量元素.消化酵素.ホルモン.各種免疫グロブリン.炎症細胞.血漿蛋白などの大量の消化液が失われるため栄養状態は悪化する。 CD患者の約半数は.生涯に少なくとも1回の外科手術を受ける必要があると言われています。 これらの外科的合併症のある患者さんでは.栄養摂取に大きな障害があります。ある患者さんでは.外瘻.内瘻があり.消化液が著しく失われ.食物の消化吸収に影響を与え.栄養失調となります。また.ある患者さんは.重症で病変が広く.腸の切除が頻繁にあるため腸管の長が著しく減少.腸管の質が著しく低下し.腸の吸収域が著しく欠損して.短腸という臨床症状が出ていることがあります 本症の臨床症状は短腸であり.栄養失調を引き起こすか.悪化させる。 寛解期のCD患者は活動期に比べ栄養摂取量が少なく.栄養状態は腸の機能状態に加え.治療薬の影響も受けますが.中でもグルココルチコイドは最も影響力が強いと言われています。 グルココルチコイドは.タンパク質の異化を促進し.糖・脂肪代謝異常や骨粗鬆症など様々な代謝性合併症を引き起こすことが知られています。 グルココルチコイドの長期使用はCD寛解を維持できないだけでなく.栄養状態の悪化の原因となるため.避けるべきとされています。 栄養失調はCDの治療成績と有意に関連している。 手術をしていない患者さんでは.栄養失調は潰瘍の治癒を妨げ.感染性合併症による罹患率と死亡率を高め.患者さんのQOLを低下させることになります。 低タンパク血症は.切開治癒不良や切開ヘルニアだけでなく.腸管吻合部の破裂や腸瘻の形成につながる手術合併症の高危険因子である。 また.栄養失調は身体の免疫機能を低下させ.腹部感染症.肺感染症.切開感染症などの合併症の発生率を高め.入院期間を延長させ.死亡率を増加させます。 CD患者の多くは栄養不良で.グルココルチコイドや免疫抑制剤の長期使用歴があるため.手術を行った場合.合併症による罹患率と死亡率が著しく高く.このことが多くの外科医がCD患者の治療に消極的である重要な理由となっています。 栄養不良がCDの治療成績に影響を与えることが認識され.CDの栄養サポートに焦点が当てられるようになりました。 1970年代から1980年代にかけて.CDの発症に腸の食物抗原が関与している可能性を考慮し.絶食.腸の安静.完全非経口栄養法（TPN）により.腸が食物抗原にさらされないようにして.腸の炎症を緩和することが期待されました。 Greenbergは.患者をTPN群.TEN群.PN＋経口食群の3群に分け.1年間の治療後.3群の寛解率は次のようになりました。 このことは.栄養補給の形態がCDの1年寛解率に影響しないこと.ENとPNの両方が有効であること.栄養補給の上に普通食でもTPNと同等の治療効果が得られることを示すものです。 本研究の結果は.CD寛解のための栄養サポートの作用機序が絶食ではなく.何らかの治療効果が暗黙のうちに存在する可能性を示唆している。 ENとPNはどちらも有効であるため.ENを優先すべきである。 このため.O’MorainはCDの炎症反応に対する元素食とグルココルチコイドの治療効果を比較する有名な研究を行った。 その結果.3ヵ月間の治療後.血沈が遅くなり炎症反応スコアが低下したことから.元素食とグルココルチコイドを投与した患者の両群で炎症反応が有意に低下し.両群間に有意差はなかったことが明らかにされた。 の食事は.グルココルチコイドによるCD寛解と同様であった（使用3ヶ月で60-80％の寛解率が達成された）。 これは.従来の治療法で治療された患者さんにとって.かなり満足度の高い治療結果だと思います。 さらに.外科的治療や副腎皮質ステロイドに比べ.栄養支持は副作用がなく.安全に使用できるだけでなく.他の治療法では不可能なCD寛解を誘導しながら患者の栄養状態を大幅に改善することが可能です。 CDの治療における経腸栄養の効果に.元素食と非元素食で違いはあるのでしょうか？ どちらが良いのでしょうか？ どう選ぶか？ この疑問に答えるため.リゴーは2つのグループに元素を含む食事と元素を含まない食事を与え.6週間後にCDの寛解率を観察する対照研究を実施した。 多くの臨床観察の結果.現在では.ENによるCD寛解の治療効果はグルココルチコイドのそれに劣るが.重篤な合併症がなく無期限に延長できる.CDを治療しながら患者の栄養状態を改善できる.ENは腸管粘膜修復を促進し腸内フローラを調整できるなどの独自の利点があると考えられています。 上記の特徴を.”remove”.”replace”.”R “の4つの “R “に集約しています。 再植え付け」「修復」などがありますが.「休息」は含まれないことを強調しておきます。 除去とは.通常の食事をENに置き換えることで.アレルゲンとなるタンパク質.精製糖.特定の脂肪.病原性微生物.寄生虫などの疑わしい食品病原体を取り除くこと.代替とは.患者の不十分な栄養摂取を補うために.ENによって三大栄養素.食物繊維.ビタミン.微量元素など十分な栄養を供給すること.再接種とは.以下のことを指す。 腸の蠕動運動の刺激を通じて.腸内フローラの勾配を調整する目的を達成するために.同時に.乳酸菌や乳酸菌ブルガリクスなど.腸のプロバイオティクスから.通常の腸内フローラを維持するために与えることができます; 修理は.ENを通じて腸粘膜の直接栄養を指しています。 ENは腸粘膜に直接栄養を与える効果があり.腸粘膜修復の原料（グルタミン.パントテン酸.亜鉛.果糖.オリゴ糖.ビタミンCなど）を提供し.腸粘膜上皮の修復を促進し.炎症メディエーターの放出を減少させることができます。 腸粘膜の構造的破壊を伴うCD患者の1年再発率は76-81％であるのに対し.無傷の腸粘膜を有する患者の1年再発率はさらに5％以下であるという研究報告もある。 大人と同様.小児におけるCDの発症率は年々増加しています。 統計によると.IBD患者の1/4は18歳以下であり.中でもCDが最も多い。 栄養不良は思春期の成長発育に重大な影響を及ぼすため.積極的かつ効果的な栄養補給は思春期の成長遅延・停滞を防ぐことができる。 そのため.ヨーロッパと日本では.CDを持つ思春期の患者に対して栄養補給を第一の治療法とし.成長遅延を伴う活動性CD患者に対してはENを第一治療ラインとして推奨することとされている。 当科では.CDの外科的治療の成功率を高めるために.手術を必要とするCD患者に対して栄養支持を広範囲に行い.CD患者に対する150件の外科的治療の結果をレトロスペクティブに分析・要約し.そのうち140件は成功.10件は手術関連の合併症を起こし.2名が死亡した。 今回の結果から.周術期の栄養不良はCDの一般的な合併症であり.積極的な周術期の栄養サポートは外科的治療の成功率を高め.予後を改善するために良い影響を与えることが示唆された。 Dupont による CD 寛解維持における EN の役割に関するメタアナリシスでは.薬理学的または外科的切除による CD 寛解導入後.通常食とともに EN を経口追加することで.CD 寛解期間の延長に大きな効果があることが示されました。 ENは.CDの寛解を維持するために.単独または他の薬剤と組み合わせて使用することができます。 CDの病態は.炎症反応と免疫機能不全が関係しています。 Amreは.CDを持つ130人の子供の食事を1年間分析し.魚油の摂取はCDの発生率と負の相関があり.n-3：n-6が高い食事をしている人はCDのリスクが減少することを発見し.食事による魚油摂取を増やすことはCDのリスクを減らすのに役立つと示唆しました。 そこで.多くの学者がCDや潰瘍性大腸炎（UC）の患者に魚油を経口投与することを試み.ほとんどの研究がより満足できる結果を得ている。 例えば.BrunborgがCD患者21人とUC患者17人に14日間魚油を経口投与したところ.有意差はないものの.患者の血中n-6/n-3比が著しく減少.関節痛も減少.疾患活動性が減少したが.摂取することで 魚油を摂取した患者の血中LTB4濃度は有意に低下した。 魚油を長期間摂取すれば.臨床的な治療効果がより大きくなるはずだと期待できますが.現段階では.投与形態.投与量.観察時間などにさまざまな違いがあるため.研究では一貫した結論が出ておらず.大規模な無作為化対照試験が必要です。 結論として.CDの治療には集学的アプローチが必要であり.その中でも栄養サポートは重要なツールである。 栄養は.患者の栄養状態を改善し.栄養不良を修正し.外科的治療の安全性と成功を向上させるだけでなく.症状の緩和や寛解期間の延長をもたらすため.サポートだけでなく治療にも有効であると考えられる。 CDの治療における薬理学的栄養素.特に魚油の重要性は.炎症反応の程度を下げ.免疫機能を調節する能力を考慮する必要があります。 栄養を適切に利用することで.CD治療の成果を飛躍的に向上させることができます。