日々の業務やネットで患者さんからの質問に答える中で.クローン病の患者さんから “どんなクローン病で手術が必要なのか？”など.手術に関する質問によく出会います。 “いつ手術が必要ですか？” といった具合に。 先日.米国大腸肛門病学会から「クローン病の外科診療ガイドライン2015年版」が発表されましたが.私自身の臨床経験をもとに.クローン病手術の進歩について紹介したいと思います。
クローン病は.腸の慢性的な炎症性疾患で.消化管のあらゆる部分を侵し.腸外にも症状が出ることがある.容赦のない難病です。 主な症状は.腹痛.下痢.微熱.体重減少です。 その挙動により.非狭窄型.非穿孔型.線維性狭窄型.穿孔型に分けられ.これらは病気の経過中に入れ替わりがあります。 統計によると.クローン病の初診時に狭窄や穿孔などの外科的合併症を併発している患者さんは約19％～38％です。 これらの合併症は.20年間の追跡期間中に61-88％の患者さんに発生します。 クラシカルグラムのような腫瘍壊死因子に対する抗体が登場する以前の研究では.クローン病と診断されてから5年以内に約27～61％の患者さんが手術を必要とした。 初回手術に影響を与える要因としては.最近の喫煙歴.病変の位置.狭窄や穿孔などの疾患挙動.ホルモン剤の大量投与や免疫抑制剤の早期使用などが挙げられます。
手術の適応
I. 薬物療法の失敗
1.薬物療法が奏功しない場合.合併症を発症した場合.薬物療法に耐えられない場合は.手術を検討する必要があります。 ホルモン剤を使用している患者さんで.ホルモン剤の副作用が出た場合は.重症度に関わらず.他の薬に切り替える必要があります。 他の薬物療法に耐えられない場合や.病変の範囲が限定的な場合は.手術を検討しなければなりません。
2.ステロイド.ホルモン剤の大量投与.シクロスポリンなどの治療を受けている患者さんは.術後の合併症のリスクを懸念して.段階的な手術が必要になることが多いようです。 もちろん.手術のステージを決定するにも.患者さんのリスク分類や臨床状態.術者の判断に基づき.総合的に判断する必要があります。 一般に薬物代謝の関係から.クラシカルグラムなどの薬剤の使用は.手術を検討する前に2ヶ月の休薬期間を必要とします。
II. 炎症
急性炎症期にあり.穿孔が間近に迫っている.あるいはすでに穿孔している患者さんでは.手術を検討します。 急性炎症期は.1日6回以上の血便に加え.貧血.ヘモグロビン上昇.発熱.心拍亢進のうちいずれか1つを満たすと定義されます。 ホルモン剤の点滴で2-3日後に改善しますが.改善しない場合は古典的治療や外科的治療を検討します。 ステロイドを5～7日間使用しても改善が見られない場合は.手術を検討します。
狭窄
1.薬物療法で治癒しない症候性小腸狭窄や吻合部狭窄に対しては.内視鏡的拡張術を考慮することがあります。 狭窄は炎症性.線維性に分類され.両者が共存することもあります。 小腸狭窄の場合.CTEやMRIの方が診断精度が高い。 狭窄に対する治療法としては.現在でも薬剤が第一選択であり.特に吻合部の狭窄に対しては内視鏡による拡張術も考慮されます。 内視鏡的拡張術の最も一般的な合併症は.出血.穿孔.敗血症です。 成功率は90％と高いが.5年以内の臨床的な再発率も36％ある。
2.薬物療法や内視鏡的拡張術で治癒しない症候性小腸狭窄や吻合部狭窄には.手術を考慮する必要があります。
3.大腸内視鏡で十分に描出できない大腸狭窄に対しては.外科的切除を考慮する必要がある。 大腸狭窄のある患者さんの約17%に閉塞症状があり.無症状でも約7%に潜在潜伏がんがあると言われています。 狭窄が比較的短く.長く続いている場合は.通常.がんの発生率が高くなります。 狭窄により腫瘍の併発が否定できない場合は.病変の外科的切除を検討する必要があります。
IV. パーフォレーション
1.腸の遊離穿孔がある患者さんには手術を検討する必要があります。 小腸の遊離穿孔の場合.修復よりも穿孔部位の切除が通常行われ.吻合も考慮される。 結腸に遊離孔がある場合.吻合後に糞便迂回や腸瘻造設を考慮することがある。
2.腸壁外.腸管側線間.腸間膜内.後腹膜に膿瘍を認めた場合.経皮的ドレナージを行わない.あるいは行う場合は.抗生物質が必要である。 上記の治療がうまくいかない場合は.腸の切除を伴うかどうかにかかわらず.外科的なドレナージを検討する必要があります。
3.腸管外瘻を有し.局所または全身性の敗血症性感染が持続する患者には.手術が適切か否かにかかわらず.手術を検討する必要がある。 無症状であれば.特に吸収障害.下痢.感染症の再発がない限り.腸瘻は手術の必要はありません。
V. 出血
重大な消化管出血のある患者さんは.安定していれば内視鏡やインターベンショナルラジオロジーで評価・治療できますが.不安定な患者さんは外科的に探索する必要があります。
VI.成長障害
適切な薬物療法にもかかわらず成長の遅れが見られる思春期前の患者さんは.手術を検討する必要があります。
腫瘍の形成
1.回腸・大腸領域に長期にわたる病変を有するクローン病患者には.大腸内視鏡検査の実施を検討する必要があります。
2.大腸にがん.非腺がん様の異型増殖性病変や腫瘤.高悪性度異型増殖.低悪性度異型増殖が多発している患者には.大腸全摘術を検討する必要があります。
3.特に小腸狭窄術を検討している患者においては.腫瘤や潰瘍などの疑わしい病変に対して病理生検をルーチンに実施する必要がある。
結論
全体として.クローン病患者の外科治療は.一部の緊急手術を除き.術後合併症の発生を抑えるために.栄養不良.活動性炎症.全身感染症の是正など.術前に最善の状態に調整する必要があります。