クローン病は.消化管のあらゆる部位が侵される慢性の炎症性免疫疾患で.年齢を問わず.若年層に多くみられ.通常.下痢.腹痛.体重減少を呈し.仕事や生活に深刻な影響を及ぼす疾患です。 多面的なケア.特にプライマリーケアは.再発を抑え.長期的な合併症を予防し.QOL（生活の質）を向上させることができます。
英国エディンバラ市の西部総合病院遺伝学・分子医学研究所消化器病ユニットのIan D RArnott Scholarらは.クローン病の診断.治療.長期ケアに関する事柄を.2014年の最新BMJに掲載された論文にまとめています。
クローン病の有病率。
クローン病は.特発性の慢性再発性免疫介在性疾患であり.その病態はよくわかっておらず.通常.環境因子と感受性因子が複合的に作用していると考えられています。 その発生率と有病率は年々増加しており.システマティックレビューによると.オーストラリア.カナダ.北欧ではそれぞれ29.3/10万.20.2/10万.10.6/10万と高い有病率が報告されています。
クローン病は遺伝的感受性が明らかで.一等親がクローン病であれば子孫のリスクは高く.20～40歳で発症することが多く.男女差はあまりないとされています。 クローン病の死亡率は一般人口に比べて著しく高く.標準化死亡率は最大で1.38です。
クローン病の臨床的特徴。
クローン病の診断は.臨床医にとって大きな課題である。その臨床症状は多様であり.病変の部位によって異なるが.通常.慢性下痢（罹病期間4週間以上.粘血便の有無）.腹痛および体重減少を伴う。上記の3徴候を示す患者は.まず血液検査を受ける必要がある。 通常.患者さんは夜間排便があるため.さらなる調査の必要性が示唆されます。
腹部不快感.貧血.発熱などの非特異的な症状が多く.口腔内潰瘍.壊死性膿皮症.結節性紅斑などの腸管外症状は.炎症性腸疾患の存在を示唆するものです。 クローン病は寛解と再発を繰り返すことが多く.消化管狭窄や瘻孔などの合併症を引き起こすことがあります。 クローン病と過敏性腸症候群の鑑別診断は困難であり.前者は10年程度の前駆期があるとされています。
クローン病はどのように診断されるのですか？
クローン病の診断には.臨床症状.検査.画像.内視鏡.病理所見などを総合的に判断する必要があります。 クローン病を示唆する指標としては.炎症マーカー（CRP.ヘモグロビンなど）の上昇.鉄欠乏性貧血.ビタミンB12や葉酸などの栄養欠乏などが挙げられます。 これらの指標の異常は.炎症性腸疾患と過敏性腸症候群の鑑別に用いることができます。 クロストリジウム・ディフィシルや寄生虫感染を除外するために.下痢をしたすべての患者で便培養を行う必要があります。
便中カルプロテクチンは.好中球の細胞質に存在するタンパク質で.その存在は腸の炎症を示唆する。 670名の患者を対象とした6件の研究のメタアナリシスでは.炎症性腸疾患の診断における便潜血カルプロテクチンの感度と特異度はそれぞれ0.93と0.96でした。 この検査は.簡単で費用対効果が高いというメリットがあり.炎症性腸疾患を疑う患者の特定に用いることが可能です。 英国のNational Institute for Health and Care Researchは.プライマリーヘルスケア環境におけるこの指標テストの改良を推奨していますが.通常これは不可能です。
すべてのクローン病患者が典型的な臨床症状や血液学的指標を有するわけではないので.過敏性腸症候群と一致しない臨床症状が持続する患者には.紹介するよう勧める必要がある。 クローン病が疑われる患者さんは.さらに補足的な調査を行うために.専門施設に紹介することも必要です。
内視鏡所見としては.結腸や回腸嚢の非連続性炎症.潰瘍.石ころのような外観.組織所見としては.局所的あるいは斑状の慢性炎症.局所の腺房の不整.肉芽腫形成が特徴的である。 5%の患者さんでは.潰瘍性大腸炎とクローン病の区別がつきにくく.未分化型の炎症性腸疾患と診断されることがあります。
クローン病の診断には組織学的なエビデンスが望ましいが.小腸が集積している場合には診断が困難な場合がある。 このような患者には小腸MRIが選択肢となり.その他CT（膿瘍や瘻孔などの腸管外合併症を確認できる）.小腸超音波.カプセル内視鏡などの検査を行い.小腸顕微鏡検査（ダブルバルーン小腸顕微鏡検査含む）を終了して組織学的エビデンスが得られることがある。
クローン病はどのように治療するのですか？
クローン病は.患者さんの健康にさまざまな影響を及ぼします。 患者さんの予後を最良にするためには.複数の治療法を組み合わせて採用することが重要です。
活動期にある患者さんは.入院を繰り返したり.何度も手術を受けたりするため.栄養状態が悪くなり.生活の質が低下しています。 そのため.早期診断と定期的かつ客観的な評価が.患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）向上のために重要です。 患者さんが.専門医への電話連絡や再発時の治療成績の評価など.地域の医療サービスを受けられることが重要です。
臨床医は.Universal Screening Tool for Malnutritionなどの尺度を使用して.肥満度や体重減少の評価など.クローン病患者の栄養に関するスクリーニングを行うべきである。 栄養失調のリスクが高い人は.専門の栄養士による教育が必要です。 また.ビタミンB12.葉酸.鉄.カルシウム.ビタミンDなどの微量栄養素の評価も行い.不足している場合は補給する必要があります。 また.クローン病の治療には禁煙や免疫調整療法が有効であり.再発率を35%まで低下させることができます。 非ステロイド性抗炎症薬は.クローン病の患者さんでは使用を中止する必要があります。
有効性.寛解の導入や維持.副作用.長期的なリスク.患者さん自身の希望など様々な要素を考慮して.適切な薬剤を選択する必要があります。 重症クローン病の発症リスクが高い人は.初診時年齢が若い人（40歳未満）.肛門周囲病変.狭窄.貫通性疾患（穿孔.腹腔内膿瘍.腹部瘻孔路など）.上部消化管病変.最初の寛解導入にホルモン剤が必要な人.女性で.早期併用・免疫抑制治療が適応となる人などです。
クローン病の治療
I. 寛解の導入
クローン病は.寛解と再発を繰り返し.病変の部位によって臨床症状が異なることが特徴です。 そして.この病気の治療は.臨床症状の重症度によって異なります。 全身状態の悪い患者さんには.専門医の受診と早期の入院を勧め.全身症状のない患者さんには.専門のクリニックでの受診を勧めてください。 診察を待つ間.プライマリーケア医は.感染症を除外した後に副腎皮質ホルモンを開始し.治療前と治療後の状態を評価しながら.徐々に量を減らしていくことができます。 免疫調整剤.抗腫瘍壊死因子製剤を使用しているクローン病患者には.プライマリーケアでのホルモン投与はできるだけ避けるべきです。
1.グルココルチコイド
二つの無作為化比較試験により.グルココルチコイドはプラセボ群と比較して.活動性クローン病において60～83％の寛解率を誘導することが示されています。 ガイドラインでは.初期用量として1日30-40mgのプレドニゾンまたは9mgのブデソニドを投与し.6-8週間後に減量することが推奨されています。 ホルモン剤には短期的および長期的な副作用があり.寛解を維持するために使用するべきではありません。 ブデソニドは腸の局所に作用するため.副作用が少ない。 小腸や近位結腸に病変が限局した軽度から中等度の患者さんに有効ですが.維持寛解療法には効果がありません。
2.生物学的療法
抗腫瘍壊死因子（TNF）αモノクローナル抗体は.中等度から重度のクローン病患者において.プラセボと比較して寛解を誘導しました（4週間時点において.infliximabで81％対17％.adalimumabで35.5％対12％）。肛門周囲病変に対しても有効でした（12週間時点で.infliximabおよびプラセボでそれぞれ68%対26%）。 (12週時点ではインフリキシマブ68％.プラセボ26％.56週時点ではアダリムマブ33％.プラセボ13％）。
抗腫瘍壊死因子α抗体の早期投与（漸減法）は寛解導入率を高め.NICEガイドラインでは.従来の免疫調節療法が無効な患者さんに推奨されています。 NICEのガイドラインでは.危険因子の多いクローン病患者に抗TNFα抗体を使用し.迅速に漸増することを推奨しています。
3.経腸栄養ガイドライン
成人患者においては.栄養状態を改善するために総経腸栄養法を用いることが推奨され.また.従来の薬物療法を拒否する患者にも適用することができる。 全経腸栄養の患者 196 例を対象とした 6 件の無作為化対照試験を含む研究では.寛解の誘発においてグルココルチコイドが全経腸栄養よりも優れていることが示された（OR 0.33）。
寛解の維持
寛解が得られたら.グルココルチコイドの反復使用を避け.ホルモン使用による長期合併症を減らすために.維持療法を検討する必要があります。 寛解は.症状だけでなく.臨床検査指標.生化学的指標（便中ミオグロビンなど）.内視鏡所見などで判断する必要があります。
1.免疫調整剤
クローン病の治療に用いられる免疫調整剤には.プリン体（アザチオプリン.メルカプトプリン）.メトトレキサートがあります。 これらの薬剤は.中等度から重度のグルココルチコイド依存性クローン病患者において寛解を維持するのに有効です。 寛解維持のORは.アザチオプリンで2.32.メルカプトプリンで3.32でした。プリン体は作用が遅いため（最長17週間）.寛解を誘導するためにはホルモン剤や抗腫瘍壊死因子薬が必要となる場合が多いのです。
メトトレキサートもプラセボ群と比較して寛解維持に有効ですが.催奇形性があり忍容性が低いため.ガイドラインではプリン体や抗TNFに耐えられない患者さんやこれらの薬剤に反応しなかった患者さんに推奨しています。 また.中止のタイミングについても議論があり.専門家は.中止後に再発するリスクはあるものの.臨床的寛解が最長で4年間続いた時点で中止すべきであると指摘しています。
2.生物学的療法
抗腫瘍壊死因子製剤は.単独または他の免疫調節剤との併用でクローン病の寛解維持に有効であり.粘膜治癒率はそれぞれ43.9％と16.5％と.後者が前者を大きく上回っています。 抗TNF製剤の中止時期については.明確な結論は出ていません。
外科的治療を検討する場合
外科的切除の最も一般的な理由は.線維性狭窄の治療を含む薬物療法の失敗と浸透性疾患（穿孔.腹腔内膿瘍.腹部瘻孔形成など）である。 このうち.クローン病による肛門周囲病変では.膿を排出するための外科的治療と.瘻孔をコントロールするための外科的治療が必要となります。 末端回腸疾患単独では回腸切除が治療の第一選択ですが.術後再発が多いのが特徴です。 現在.術後の再発を防ぐための薬物療法が研究されています。
外科治療の大原則は.短腸症候群や腸管障害を回避するために十分な腸の長さを温存することです。 ステノプラスティは.外科的切除を必要としない腸管狭窄に対する有効な治療法です。 近位小腸の再発率が高く.術後に解剖学的瘻孔が生じる可能性があるため.通常.回腸・直腸吻合術は推奨されない。
クローン病患者さんの長期療養における注意点
免疫調節療法を行う前に.クローン病患者さんのワクチン接種歴を十分に把握しておくことが重要です。 抗B型肝炎表面抗原と抗水痘帯状疱疹ウイルス抗体の抗体価が十分であることを確認し.結核の基礎感染を除外することが重要である。 免疫調整療法を適用する場合.B型肝炎キャリアは肝不全のリスクがあり.結核菌の基礎感染者は結核菌の活性化を引き起こす可能性があるため.注意が必要です。 生ワクチンは治療開始前にのみ投与してください。
免疫調節療法を受けている患者さんは.重症の風邪や肺炎球菌感染症を発症するリスクが高く.毎年の抗風邪ウイルスワクチン接種と5年毎の抗肺炎球菌ワクチン接種が必要です。 つの免疫抑制剤を使用している患者は.ニューモシスチス・カリニ肺炎のリスクが高いため.このグループの患者には予防的にコトリモキサゾールを投与する必要があります。
クローン病と妊娠・授乳の相互作用について
炎症性腸疾患は妊娠可能な年齢の女性に多く.患者さんは妊娠中の治療のメリットとデメリットを知っておく必要があります。 妊娠中と非妊娠中ではクローン病の活動性の高さに大きな差はなく.妊娠中の疾患活動性も病気の経過に影響します。 妊娠時にクローン病が進行している場合.寛解に至るのは3人に1人と言われています。 妊娠中の予後不良は疾患活動性と関連しており.胎児と母体への合併症を減らすために管理する必要があります。
母親が免疫抑制剤や抗腫瘍壊死因子製剤で治療を受けている場合.新生児は出生時に免疫抑制状態にあると考えられるので.少なくとも生後6ヶ月までは生ワクチンを与えないようにします。 骨盤手術の既往があり.広範な肛門周囲病変を有する妊婦は.肛門周囲括約筋損傷のリスクを軽減するため.分娩時の帝王切開を考慮する必要があります。
クローン病と腫瘍の関係
クローン病患者は.小腸（IR 40.6）および大腸（IR 1.9）の悪性新生物の発症リスクが高いとされています。 定期的なフォローアップは.炎症性腸疾患の診断から10年後に開始し.フォローアップの頻度は.患者のリスク層別化によって決定されるべきです。 クローン病に原発性硬化性胆管炎を合併した患者さんは.悪性腫瘍のリスクが最も高く.診断後毎年フォローアップを行う必要があります。 米国内視鏡学会では.早期の大腸がんを発見するためのフォローアップのガイドラインを設けています。
プリン体治療を受けている患者さんは.非黒色表皮癌やB細胞リンパ腫の発生リスクがやや高く.皮膚科で適切な服装やバリアクリームなどの紫外線防御対策を行い.皮膚癌のリスクを軽減することが必要です。
抗腫瘍壊死因子製剤による治療を受けた患者は.B細胞リンパ腫およびまれに致死的な肝脾臓T細胞リンパ腫を発症するリスクが高くなります。 逆に.プリン体を投与された患者さんでは.大腸がんのリスクが減少していました。 患者さんによっては.これらの科学的知見の影響がより大きく.どの治療法を採用するかは慎重に検討する必要があります。
骨粗鬆症
クローン病の患者さんは.ホルモンの断続的な使用と栄養吸収の悪さにより.骨粗鬆症を発症するリスクがあります。 ホルモン療法中のカルシウムとビタミンDの補給は効果的です。 英国消化器病学会は.骨粗鬆症のリスクに関するガイドラインを定めており.ホルモン剤を3ヶ月以上服用する患者には骨密度スキャンを.65歳以上でTスコアが1.5未満の患者には重炭酸塩を補給するよう推奨しています。
メンタルヘルス
うつ病は.クローン病患者におけるQOLの独立した危険因子であり.患者の予後不良と関連します。 クローン病の患者さんは.対照群に比べ.うつ病のリスクが有意に高いことが研究で明らかになっています。 患者さんは.失禁によって社会的な交流が制限され.ひいては生活の質が低下することを懸念しています。 臨床医は患者の心理的負担に十分留意し.心理的な安らぎを与えることが必要です。 クローン病の患者さんは.お互いに慰め合える存在です。