頬骨は顔の中央3分の1に位置し.顔の輪郭の3次元構造.すなわち顔の水平方向の幅.前方隆起.中顔面の垂直方向の高さを決定しています。 目立つ位置にあるため.頭部や顔面の外傷で最も骨折しやすい部位の一つです。 頬骨は解剖学的に隣接する骨と近接しており.特に高速の直接暴力によって頬骨が骨折した場合.必然的に隣接する骨の骨折を引き起こします。 眼窩骨と上顎骨は解剖学的に頬骨と最も密接な関係にあり.そのため最も頻繁に侵される骨です。 以上のことから.これらの骨折を表す用語として.頬骨複合骨折.眼窩頬骨上顎骨折.頬骨上顎複合骨折.頬骨外側眼窩複合骨折.眼窩頬骨骨折などの異なる用語が用いられています。 現在の文献では.ほとんどが眼窩接合部骨折という用語を使用しています。 眼窩頬骨骨折は.様々な理由で早期に固定が間に合わなかったり.不適切な治療が行われ.腫れが治まると変形治癒.吸収.瘢痕拘縮による骨折部の変形により.後期には眼窩頬骨や隣接臓器.軟組織構造の変形が生じ.眼窩頬骨骨折の二次変形と呼ばれ顔貌.機能に重大な影響を与える。
眼窩頬骨部の解剖学的特徴
眼窩頬骨は解剖学的に極めて密接な関係にあり.頬骨自体が外側の下眼窩縁の重要な構成要素の一つであり.自身の位置は眼窩骨の解剖学的形態や眼窩容積を正常に保つために極めて重要である。
1.頬骨の正常な解剖学的構造
頬骨は顔の中央3分の1の左右にあり.顔の幅.隆起.垂直方向の高さを維持する重要な役割を担っています。 頬骨は.頬骨体と頬骨弓に分けられ.ドミトリーの縫合部は.前頭骨.側頭骨.翼状骨.上顎骨とつながっています（図2）。 頬骨弓は頬骨体の前方への突出を維持し.側頭骨の頬骨突起と前頬骨体の間の位置によって.頬骨の頭蓋底に対する前後・上下・左右位置が決まり.前頭骨.眼窩骨.鼻篩骨.上顎前柱からなる内側顔面足場と密接に関連する外側顔面足場を形成しています。 [1, 14]. 顔面中1/3骨折や眼窩頬骨骨折などの複雑な骨折の修復には.頬骨弓を正確に修復することが非常に重要である。
上顎の涙窩から始まり.頬骨体を通って側頭骨の頬骨突起に至る顔面横アーチは.頬骨の前方突出と顔の対称性を保つために重要であり.その高さは顔の幅を決定する。側頭筋膜の深層と表層は.頬骨前頭突起の外縁と頬骨弓の上縁に付着する [15]。 頬筋は.頬骨弓の下縁に付着しています。 前者は頬骨の位置を維持するために重要であり.後者は外傷後の頬骨骨折の変位につながる最も重要な変形原力である。
2.頬骨の外傷性解剖学的特徴
頬骨骨折の変形変位は.原因となる力の大きさや方向.咀嚼筋の引っ張り具合に直接関係します。 中程度の力で起こる骨折は.通常.縫合部で隣接する骨から頬骨が分離する.いわゆる頬骨複合骨折または「三柱骨折」と呼ばれる状態になります。 激しい暴力は.頬骨全体の多発性骨折.すなわち粉砕骨折を引き起こす可能性があります。 頬骨複合体の骨折では.上方.前方.後方.側方への移動に加え.複数の軸回転変位が生じる可能性があります。 眼窩頬骨骨折の変形を修復する場合.頬骨の正常な解剖学的位置と骨折後の異なる象限での変位を理解することは.骨切り後の正確な解剖学的再位置決めを導くために重要である。
3.眼窩頬骨と隣接する顎顔面骨のバイオメカニクス的構造
顎顔面骨格の生体力学的構造を理解することは.眼窩頬骨の二次変形に対する骨切り再建や固定部位の選択において重要な指針となります。 乾燥した頭蓋骨の光透過率調査から.顔の中央1/3は薄く不均一に厚くなった骨板で構成されていることが判明した。 太い部分はバットレス（またはピラー）と呼ばれる。顎顔面領域の柱は.縦と横のシステムで構成されており.これを通して顔面骨格はかなりの暴力に耐えられる強固なユニットとして構築されています。
(1) 顔の縦柱方式
顔の縦柱は4本で構成されています。
(i) 前方には.犬歯と上顎歯槽堤の前方を鋤孔の外縁に沿って走り.前涙丘と上顎鼻梁の内側眼窩隆起を通り.内眼窩縁のすぐ上に至る鼻-前方バットレスがあります。
(ii)横方向には.頬骨バットレス（Zygomatic buttress）。上顎第一大臼歯上部の歯槽堤から上方へ.眼窩外縁に沿って前頭骨の頬骨突起まで.頬骨突起に沿って頬骨弓を経て側頭骨まで。
(iii) 後方には.上顎突起と翼突板から頭蓋骨の底部まで続く翼突板がある。
(iv) 下顎バットレス 下顎骨本体.上行枝.顆から頭蓋底の顎関節窩まで。
(2) 顔面の横柱系 [19]: 両側の上眼窩縁が形成する上横柱を含む前頭骨.②下眼窩縁と両側の鼻骨が中横柱.③口蓋骨と上顎歯槽稜が下横柱を形成しています。
顎顔面骨格の縦柱と横柱は.建築でいう鉄筋コンクリートの骨組みのようなもので.顎顔面骨格を連結して強化する役割を担っています。 顎顔面骨に骨折が生じた場合.支柱は骨折して変位することが多く.骨折の位置を正確に把握するための重要な基準点となり.また小型スプリントによる強固な内固定を選択できる部位でもあります。 正確で信頼性の高い固定を得るためには.スプリントの方向がストラットの応力方向と一致している必要があります。
眼窩接合部骨折の二次的変形の主な臨床症状とその病態について
1.上顎頬骨部の凹型変形
受傷の原因によっては.程度の差こそあれ.二次的なうつ病の変形が起こることがあります。 典型的な変形は.頬骨複合体の外方変位.頬骨弓の突出.頬骨上顎の陥没.患側の拡大.頬骨隆起の下方変位であり.両側の著しい非対称性が認められます。
2.眼球の下方変位
眼窩頬骨骨折の二次的変形は.しばしば様々な程度の眼瞼内反を伴う。 眼球が5mm以上変位すると明らかになります。 眼窩内脂肪の上顎洞へのヘルニアなど.この変形の病態にはいくつかの説がある。 (ii)骨折の変位による眼窩骨の骨量の増加。 (iii) 脂肪の萎縮または壊死。 (iv) 後眼部組織の瘢痕牽引による眼球の後方変位。 (5)眼筋外膜の挿入閉塞または線維化。 外傷後の眼瞼内反症は.眼窩内容物と眼窩骨の容積のアンバランスの結果であるというのが.コンセンサスな見解である。 通常.眼窩骨の立体的な形状や大きさは.眼窩内容物の形態的な位置に対する制約として作用し.眼球の正常な前方突出状態を維持することができます。 眼窩頬骨骨折が起こると.通常の眼窩底の骨折に加えて.内側と外側の眼窩壁の骨折も起こります。 骨折片の変位は骨量を増やすだけでなく.その内容物の正常な形態を変化させ.筋円錐の脂肪や球後方の軟部組織が正常な解剖学的定義外に移動して.眼内陥没眼を発症させることになるのです。 これは.「外れた」眼窩内容物を「回収」し.眼窩骨の正常な解剖学的定義内に再配置することで修正することができます。 前述の眼内侵襲に加え.眼窩下縁や眼窩底の骨折崩壊による眼球の下方変位が様々な程度に見られることがあります。
3.隣接する軟部組織の変形
すべての眼窩頬骨骨折は.顔面瘢痕.軟部組織欠損.内・外顆変位などの隣接軟部組織の変形を様々な程度で伴います。特に.顔面の重度の挫傷や剥離を伴う場合は.重度の顔面変形を引き起こすことが多く.治療を困難にしています。
4.機能的な障害
外眼筋のアンバランスによる複視.視力の低下・完全低下およびそれに伴う機能障害. ②開口制限.③眼窩下部のしびれ・感覚低下.④前頭筋の麻痺・麻痺など。
眼窩接合部骨折の二次的変形に関する病因と特徴
眼窩接合部骨折の二次的変形を引き起こす主な原因は.適時に有効な治療が行われなかったり.治療が不十分であったりすることです。 主な原因は以下の通りです。
1.眼窩接合部骨折の早期手術は.重症の頭蓋・大脳損傷など他の致命的な損傷が存在するため.治療が遅れる。 現在では.眼窩頬骨骨折の手術は.受傷時のバイタルサインが安定した後が最適とされています。 この時期の手術は.難易度や費用が低いだけでなく.適切に治療すれば2期手術よりもはるかに良い結果が得られ.「受傷前の外観」（Preinjury appearence）を再建することが可能です。
2.当時の深刻な頭蓋顔面腫脹のため.検査が慎重かつ包括的でなく.誤診や省略が起こり.これも眼窩頬骨骨折の二次的変形の原因となっていること。
3.不適切な扱い。 変位を伴う不安定骨折では.その時点で切開と確実な内固定がとれず.体位変換が不十分であったり.体位変換後の固定が信頼できなかったり.術後の変位が筋引きや瘢痕拘縮に続発して.後期には程度の差こそあれ変形を生じている。
4.外科的合併症 初期の段階で高度な技術や道具を使っても.その時の傷の重症度によって程度の差はあれ変形が生じ.術後にさらなる再手術を必要とする患者さんもいます。
眼窩接合部骨折の二次的変形の診断について
眼窩頬骨骨折の二次変形には特徴的な点があります。 眼窩接合部骨折の特定は難しくないが.手術計画の立案と実施にはさらに付随する検査が必要である。
1.レントゲン
X線検査は.眼窩頬骨骨折の二次的変形を検査する際のルーチンの補助となるべきである。 よく使われるのは.タイルポジションとアゴトップポジションです。 タイルポジションは.上顎骨.上顎洞.眼窩底.眼窩下縁.頬骨.頬骨弓の骨折の診断や.頬骨の治癒.眼窩内容物の上顎洞へのヘルニア.鼻骨.眼窩上縁の骨折に有用です。 頬骨弓の骨折変位は.顎位で判断できる[9]。 眼窩壁の骨折は.眼窩断層撮影X線でおおよそ把握することができますが.X線では重篤に見えない骨折でも.実際には眼窩底後方部.眼窩壁上部.さらには眼窩側壁など眼窩深部に発生していることがあるので.各眼窩壁の骨折を正確に診断するには軸方向と冠方向のCT検査が必要です。 後眼窩底.上眼窩壁.さらには側眼窩壁など.眼窩の深部で骨折が重篤化することもある[10]。
2.CT検査
CTスキャン.特に高解像度CTによって提供される細い軸方向および冠状の断層撮影は.通常.眼窩壁の骨折や眼窩内軟組織の隣接解剖学的空間への変位など.外傷を受けた眼窩骨のすべての主要変形を確認でき.内反症の原因診断と手術設計に信頼できる基盤を提供します。 ここ10年ほどで.CT画像は外傷後眼瞼内反症の原因究明に広く用いられ.大きな進歩を遂げました。 [7,8]
3.三次元再構成
三次元再構成は.さまざまな先天性頭蓋顎顔面変形症や外傷後変形症の診断と手術設計に成功しました。 三次元再構成画像は平面CTスキャン撮影と比較して.直感的かつ立体的という特徴があり.眼窩頬骨骨折の変形変位が一目で分かり.手術設計と実施に役立っています。 3次元CTは直感的な操作が可能ですが.眼窩内軟部組織の変位を把握できないことや.眼窩底や眼窩内壁が薄いため.この部位の3次元再構築撮影が非常に困難な場合が多く.眼窩骨折の診断にはまだ限界があります。
4.骨折部位の十分な視認性
眼窩頬骨骨折の重度の二次変形に対しては.冠状頭皮切開.下眼瞼縁下切開.口腔内歯肉頬溝切開がよく行われる。 また.眼窩下縁の頬骨表面に大きな外傷の瘢痕がある個々の患者には.別途血管下切開を必要とせずに.瘢痕を介して眼窩下縁.眼窩底.頬骨の上顎表面にアクセスすることができる場合があります。
(1) 頭皮冠状切開法：眼窩上縁.鼻骨.眼窩外縁.頬骨弓.頬骨体上部が完全に露出し.傷跡も隠れるため.最もよく用いられる切開法である。 冠状頭皮切開を行う場合.顔面神経前頭枝を損傷から守ることがポイントです。 手術の際.切開は帽状腱膜の下深く.骨膜の表面をはがし.側頭筋の上縁に到達したら頭皮とともに表側頭筋膜を持ち上げ.表側頭筋膜と深層頭筋膜の下方の表面層をはがし.頬骨弓上縁に近づいたら側頭脂肪板が見えるようになります。 顔面神経の前頭枝は.表在性側頭骨脂肪層内で下方に剥離を続け.頬骨弓を明らかにすることで適切に保護することができます。
(2) 経眼瞼切開法
Mansonら[15]は.1987年に睫毛縁下切開による下瞼フラップ法を提案しました。 切開は睫毛縁の2～3mm下に位置し.外側にはカンテスを超えて8～10mmまで伸ばします。 まず眼輪筋を眼窩中隔と眼窩下縁の間で2～3mmに剥離し.眼窩下縁の前で骨膜を切開して骨膜下に剥離し.眼窩底.眼窩外縁.頬骨.上顎骨コンポーネントを露出させます。 眼窩下縁の骨膜を切開する場合.眼窩中隔の損傷を避けるため.眼窩下縁の前方で切開する必要があります。 眼窩中隔は眼窩下縁の前方外側に付着しており.術後の下まぶたの縦短縮を避けるため.中隔の付着部より下に骨膜を切開する必要があります。
(3) 口腔内歯肉頬部切開法
この方法はConverse (1950)[9]によって初めて用いられ.頬骨.上顎骨.眼窩下縁を完全に露出させることができます。 眼窩下神経血管束を保護し.耳下腺管の開口部を傷つけないように注意します。 眼窩頬骨骨折の二次変形を整復固定する際.この切開により頬骨の上顎支柱の位置を確認し.回転変位の残存を防ぎ.確実な固定を行うことができます[10]。
(4) 眼窩・頬骨の骨切り術
眼窩頬骨骨折が治癒した場合.顔面の対称性を再確立し.眼球変形を修正するために.骨切り術のデザインが重要である。 受傷後間もない場合や軟部組織の陥没などにより.骨折端の間で骨癒合が起こっていない場合.骨折線に沿って切開することが簡便な方法である。 しかし.しっかりとした骨癒合が起こっている場合には.変形の治り具合によって具体的な骨切りを選択することになります。
眼窩頬骨骨折の二次的変形を修復する場合.頬骨の正確な再ポジショニングは.正常な眼窩容積を再確立するのに役立ちます。 正常な状態では.眼球の赤道は眼窩の外縁から内眼窩壁の段ボールの前縁までの平面に正確に位置している [10, 18] 。 頬骨骨折の後.頬骨の外旋変位または眼窩外壁の骨折欠損により.眼の赤道後方の空間が著しく増大することがある。 眼窩頬骨骨折は.眼球赤道後外側空間が著しく増大するため.骨切り術.眼窩壁の外旋術.眼窩壁の骨移植により矯正する。
(5)小型スプリントによる強力な内固定
眼窩・頬骨骨折の二次変形に対する骨切り術後は.術後の再ポジショニングの安定性を確保するために.信頼性の高い強固な内固定を用いる必要があります。 強固な内固定を行う目的は.（i）骨切り後の骨折ブロックを正常な解剖学的位置に再固定すること.（ii）顎顔面骨格の外傷前の荷重経路を再確立することです [19]． この2つの条件を満たすためには.正しい固定部位とチタンプレートの正しい向きを選択する必要があります。 通常.頬骨-前頭骨縫合部.頬骨弓.眼窩下縁.頬骨-上顎骨柱に行われます。 同時に.スプリントの向きは支柱の応力方向と同じにすることで.スプリントが疲労しにくく.チタンネイルが緩みにくく.継続的かつ確実な固定を実現します。
(6) 骨移植と眼窩壁の再建
眼窩頬骨骨折が治癒し.骨切りによって再配置される際.骨折端には様々な程度の欠損が生じますが.欠損の大きさは変形の変位の程度と骨切りの大きさに関係します。 同時に.眼窩壁の骨折欠損は.正常な眼窩の形態と容積を再確立するために.同時に骨移植を行う必要があります。 Rontal [20]は.眼窩底の外側は眼窩底のコントロールを始めるのに安全な領域であり.重要な眼窩構造を傷つけることなく.下眼窩縁と外側眼窩縁に沿って25mm後方に.上眼窩縁と前涙丘から30mm後方に安全に剥離することができると結論づけています。 重度の眼瞼内反症の矯正では.眼球の十分な前方移動を可能にするために.通常.眼窩骨周辺の眼窩骨膜の360°剥離が必要である[8]。 剥離の際には.破裂した眼窩壁から眼窩の軟部組織を完全に離し.破断線または隣接する副鼻腔に埋没した軟部組織を再配置する必要がありますが.眼窩内脂肪の破裂と流出を防ぐために眼窩骨膜の完全性を維持します。
眼窩壁インプラント修復術の目的は.使用する材料にかかわらず.拡大した眼窩を縮小し.正常な眼窩容積と正常な解剖学的形態を再構築することである。 眼窩頬骨骨折の二次変形は.眼窩底・眼窩外壁の骨折だけでなく.眼窩内壁の陥没骨折も同時に修復する必要があります。 眼窩底の修復だけでは.特に骨移植が眼球の赤道部または前方に位置する場合.眼球の垂直方向の高さを上げるだけで.眼球を前方に移動させることは困難です[17]。 眼窩骨の解剖学的形状に対応するため.インプラントの骨もそれに合わせてトリミングして形成する必要があり.時には2枚以上の骨を重ね合わせて固定し.トリミングして眼窩内に埋め込む必要があります。 移植された骨の変位を防ぐために.チタン製の釘やプレートを固定に使用することができます[7]。 自家頭蓋外板は.厚い緻密な骨を持ち.移植後も吸収されにくく.顔面骨格の再建に適した曲率を持ち.さらに他の手術と同じ術野にあることが多く.採取が容易で.骨の供給量が多く.他の部位から骨を採取して残る傷跡を回避し.合併症も少ないことから骨移植に適した材料と言えます［21, 22］．
5.軟部組織の再懸濁と再ポジショニング
眼窩頬骨骨折では.組織破壊や神経損傷により頬骨-頬部の軟部組織が陥没し.内・外眼筋の変位.骨折部位が露出すると広範囲の骨膜下剥離により軟部組織支持構造のほとんどが失われます。 懸垂は.軟組織骨膜複合体を隣接する骨膜に縫合するか.隣接する小さなスプリントに縫合するか.隣接する骨に穴を開けることで実現できる[24]。 また.側頭頭頂葉フラップの頭頂部を側頭骨線で深部側頭筋膜に縫合することにより.頬骨-頬部の軟部組織を持ち上げ.固定することができます。 高齢の顔面軟部組織弛緩症患者では.患部軟部組織の再吊り上げに加えて.反対側の軟部組織も適宜吊り上げる必要があり.そうしないと顔面両側の軟部組織の非対称性が生じる可能性があるためです。