医学の利用は軍隊の利用と同じで.軍隊の利用（つまり戦争の指揮）には指導的な思想が必要であり.病気の治療にも同様に指導的な思想が必要である。 病気（ぶどう膜炎）の治療に対する著者の考え方は.長い臨床の中で進化し.体系的.識別的.全体的.審美的な思考に反映されています。 著者は.ぶどう膜炎治療の基本理念として.「簡便」「個別化」「長期治療」の3つを提唱し.「早く・簡単に」「長く」「簡単に」の原則から派生しています。 3つの原則は.「即戦力」「長期戦力」「緊急治療」「投薬併用」「悪を退治する」という5つの戦略から導き出されます。 4つの思考タイプ.3つの原則.5つの戦略は.病気を理解し治療するための著者の思想体系を形成しています。
I. ぶどう膜炎治療における4種類の考え方
(a) システム思考
ぶどう膜炎は.他の病気と同様に.より大きなシステムのサブシステムの異常であり.他のサブシステムの異常の結果（例えば.ぶどう膜炎につながる免疫システムの機能不全）.またはこのサブシステムへの外部要因の直接的影響（例えば.ぶどう膜炎に直接つながる感染.外傷）.いずれの場合でも.このサブシステムの異常は.ぶどう膜炎のように他のサブシステムの異常を引き起こすと思われます。 いずれの場合も.このサブシステムの異常は.他のサブシステムの異常を引き起こす可能性があります。例えば.ぶどう膜炎は.眼球内の隠れた抗原にさらされ.自己免疫反応.ぶどう膜や他の色素組織に対する免疫反応を誘発し.白斑や髪の白化などの変化を引き起こすことがあります。さらに.ぶどう膜炎は.二次緑内障.合併症白内障や網膜新生血管などの合併症を引き起こす可能性もあります。 このように.病気（ぶどう膜炎）は局所的.特定のシステムで発現しているものの.他のサブシステムと密接に関連しているため.病気の治療には.システムの観点から様々な対処法.介入法を見たり考えたりする.システム思考が必要であることがわかります。
システムシンキングには.大きく分けて2つの特徴があります。
(1) 問題を順序立てて対処すること.すなわち.どのような問題を先に解決してから.どのような問題を解決するか.例えばぶどう膜炎による白内障の合併症に対しては.白内障手術の後に炎症の治療を行うのではなく.まず炎症を抑えてから白内障手術を行うことを強調するものであります。
病気（ぶどう膜炎）の発生は.原因と結果という点でいくつかのサブシステムの相互作用の結果であるため.治療は表面的な問題や枝葉の対立を解決するだけでなく.病気の原因を解決し.病気を根本からなくすことが必要です。 例えば.ぶどう膜炎による網膜新生血管や網膜下新生血管の場合.まず薬剤でぶどう膜炎をコントロールし.新生血管を作る要因を元から抑え.形成された新生血管をなくすために眼底レーザー治療を併用することが望ましいとされています。 新生血管がなくなるわけではありません。 角膜帯状疱疹や小水疱性変化を合併したぶどう膜炎では.まず炎症をコントロールし.炎症が完全に治まってから角膜移植を行い.変性して濁った角膜を置き換えると.角膜移植の免疫拒絶反応を起こして手術の失敗につながる可能性が非常に高くなります。
私は臨床の中で.病気について体系的に考えなかったために起こる問題や重大な結果にしばしば遭遇してきたが.そのうちの1つか2つに注目してもらいたい。
若年性慢性関節炎と白内障を併発した両側ぶどう膜炎の14歳男性患者が.炎症が完全に治まる前に地元の病院で超音波による白内障摘出と片眼の眼内レンズ挿入の手術を受け.その後炎症が強まり.最終的に光の感覚が失われた事例があります。 このケースでは.現地の外科医がもう片方の目にも同じ手術を行ったため.炎症が強くなり.最終的には両目とも完全に失明してしまったのです。 症例2はぶどう膜炎を合併した強直性脊椎炎の53歳の患者さんで.両側のぶどう膜炎.併存する白内障.緑内障.角膜の大きな小胞状の変化を呈していました。 その都度.拒絶反応により移植は失敗した。 薬物療法で炎症を完全に抑えた後に白内障手術と角膜移植を行えば.視力回復.あるいはそれ以上の視力を得ることが可能であっただろうにと.筆者はこの患者さんを前にして心が重くなった。 システムシンキングを病気の管理に適用できなかったことが.患者さんにとって取り返しのつかない.さらには永遠に元に戻らない結果を招いたのですから.その教訓が失われたわけではないことは明らかです。 火山の噴火口に隣接して家を建てたい場合.火山が溶岩を噴出しなくなって初めて家が建つが.火山が溶岩を噴出し続ければ家は建たない.という常識的な事実も.システマティックな思考の重要性を教えてくれているのだ。
(ii)再帰的思考
自然界のあらゆるものが発展し.変化しているように.物事を理解し.その本質をつかむためには.発展.変化.つながりの思考で物事を見ることも必要であり.これが識別思考である。 この病気には.さまざまな薬や手術方法があり.それぞれに適応や禁忌があるため.病気（ぶどう膜炎）.病気にかかっている人（ぶどう膜炎の人）.治療方法（治療に用いられるさまざまな薬や手術方法）を特定することが.差別的思考の主なポイントになります。 以下はその一例です。
1.ぶどう膜炎を見分ける
ぶどう膜炎の見分け方について.筆者は長年の経験と実績から.「ぶどう膜炎の複雑さ」「ぶどう膜炎の多様さ」「ぶどう膜炎のカモフラージュ」という3つの特徴をまとめました。
(ぶどう膜炎の種類によって.臨床症状.炎症の程度.病気の進行.治療に対する反応.予後は大きく異なり.例えば.ひどい目の充血.激しい目の痛み.羞明.涙が出るタイプもあれば.明らかな眼症状を起こさないタイプもあり.激しい視野欠損を起こすタイプもあれば.激しい目の痛みを起こすタイプもあります。 数日以内に重度の視力低下.光を感じなくなるタイプもあれば.長期間の視力低下を起こさないタイプ.一過性の視力低下で済むタイプ.合併症を起こさないタイプもあれば.不可逆的なものまで合併しやすいタイプ.治療の必要がないタイプ.局所的スポット治療で済むタイプ.複数の免疫抑制剤と組み合わせた全身治療.あるいは数年にわたる継続治療が必要なタイプ.があることです。 予後良好なタイプもあれば.積極的な治療を行っても予後がかなり悪いタイプもあります。全身疾患を伴うことが多いタイプもあれば.眼内炎のみを呈するタイプもあります。 この種の病気は「ぶどう膜炎」と診断するだけでは不十分で.治療の指針として重要なのは.ぶどう膜炎の原因や種類を診断することだからです。
ぶどう膜炎の複雑さを理解することで.次のことが分かってきました。
(i) ぶどう膜炎全体の場合.すべてのタイプのぶどう膜炎に対応できる単一のアプローチや複数のアプローチは存在せず.患者のぶどう膜炎のタイプに応じて治療法を選択する必要がある。
(2) 個々のぶどう膜炎患者の管理では.まず患者のぶどう膜炎の種類を特定し.炎症の重症度や合併症に応じた治療を行うことが重要である。
(2) ぶどう膜炎の多様性の特定 自己免疫疾患の一群として.ぶどう膜炎は臨床症状の多様性（例えば.炎症の性質が非顆粒球性から顆粒球性に変化したり.顆粒球性炎症がある段階で非顆粒球性になったり.炎症部位が前方から後方に進行したり後方から前方に広がったり）だけではなく.全身性の自己免疫疾患との関連性も非常に高いです。 全身性自己免疫疾患との関連は非常に多様で.例えばぶどう膜炎を伴う若年性慢性関節炎では.関節炎がぶどう膜炎の前後に発症したり.ぶどう膜炎と同時に発症したりすることがあります。 また.これまでのぶどう膜炎の治療がイレギュラーなものであったため.古典的な変化ではなく.ぶどう膜炎の表現が大きく変化しています。
ぶどう膜炎の変動性を分析した結果.次のようなことが認識されました。
(i)診断の際には病気の本質を理解し.その提示の「顔ぶれの変化」に惑わされないことが重要である。
例えば.Vogt-Koyanagi Harada症候群では.ぶどう膜後期には非顆粒球性脈絡網膜炎.脈絡網膜炎.神経網膜炎.前部ぶどう膜炎再発期には顆粒球性炎症が見られますが.炎症の性質.炎症部位.視機能への影響など.全く異なるものとなっています。 この2つは.炎症の性質.炎症部位.視機能への影響などが大きく異なりますが.それぞれ異なる時期に現れる病気であり.治療の違いはあるものの.治療方針や時期などは同じものです。
(3) ぶどう膜炎のカモフラージュ性の見極め 非炎症性疾患の中には臨床的にぶどう膜炎に類似した症状を示すものがあり.特に網膜芽細胞腫.眼内中枢神経系リンパ腫.悪性腫瘍の眼内転移など一部の悪性腫瘍は.かなりの期間ぶどう膜炎として症状が現れます（カモフラージュ症候群）。 また.いくつかの変性疾患はぶどう膜炎として現れることがあります。 ぶどう膜炎の原理や治療法は腫瘍や変性疾患とは大きく異なり.悪性腫瘍の誤診は治療の遅れや深刻な事態を招くことはよく知られていることです。 ぶどう膜炎の人工的な性質を理解することで.以下のことを認識することができます。
ぶどう膜炎の診断には細心の注意が必要であり.特に非炎症性疾患をぶどう膜炎と診断したり.悪性腫瘍による偽モンゴル症候群を一般炎症性疾患と診断しないことが重要である。
悪性腫瘍による偽モンモン症候群を一般ぶどう膜炎と診断しないためには.外見に惑わされず.本質をとらえる鑑別思考が基本である。
筆者は.ある有名病院を訪れた10歳の女性患者が.目の充血と視力低下を訴えた事例を紹介した。 抗生物質.副腎皮質ステロイド.毛様体麻痺剤で2週間ほど治療したが.病状は悪化するどころか.むしろ悪化した。 患者は筆者のクリニックに紹介され.筆者が診察したところ.視力は右眼1.5.左眼0.1であり.毛様体混濁.前房内凝集塊.虹彩表面に多数の大きなクリーム状結節を認め.網膜芽細胞腫による偽眼瞼症候群と診断された。 臨床診断を確定するために.Bモード超音波検査とMRIを受けたが.異常は認められなかった。 CDE：クラスター内に有意な血流シグナルは見られなかった。 病理所見は「網膜芽細胞腫」であったが.幸いにも眼球外への転移はなかった。 もし.この患者さんが「ぶどう膜炎」や「眼内炎」として一定期間治療を受けていたら.腫瘍が転移し.患者さんの命が危険にさらされる可能性がありました。
ある医師から.”どうやって網膜芽細胞腫を診断したのですか？”と聞かれました。 私は.診断は病気の特徴に基づいて行われること.前房部の膿や虹彩結節の細部に病気の本質が現れていること.これらの特質を見分けるには鑑識眼.これらの特質を把握するためには鋭い洞察力と鋭い精神力が必要であることを告げました。 また.どんなに優れた機器や装置であっても.そこには盲点があり.人間の思考に置き換えることはできない。正しい思考と機器や装置の組み合わせによって.初めて本来の機能を発揮することが.この事例から明らかである。
2.患者を特定する
ぶどう膜炎は.年齢.性別.体格.経済状態.基礎疾患.心理状態などが異なる様々な人に発症しますが.これらの背景因子はぶどう膜炎の臨床症状に大きく影響し.治療戦略の策定や薬剤の選択にも影響を及ぼします：。
(i) 患者の家族は.小児患者の治療に対して.高齢の患者よりもはるかに大きな期待を寄せている。
小児におけるグルココルチコイドの使用.特に長期にわたる高用量での使用は.成長・発達への影響に特に注意する必要があり.高齢者では薬剤による骨粗鬆症や大腿骨頭壊死に配慮が必要である。
(iii) 成長・発達に影響を与える免疫抑制剤（安息香酸アザディラクチン.シクロホスファミドなど）は.原則として小児患者には禁忌であるが.高齢者では生殖能力への影響を考慮する必要はない。
病気の治療のための薬の投与量は.一般に体重のキログラム単位で与えられるが.痩せすぎ.肥満すぎの患者には通常の方法では投与せず.その都度投与量を決定すること。
家庭の経済状況が異なる患者さんには.治療費の負担も考慮する必要があります。
(6) 薬剤の種類.投与量.投与期間の決定も.基礎疾患や耐容能の異なる患者さんでは大きく異なる。
1990年代初頭.筆者は海外から強膜ぶどう膜炎で来日した26歳の男性患者を治療した。 いくつかの病院で治療を受けましたが.炎症を抑えることができず.最終的に眼球を摘出することになりました。 帰国して数ヵ月後.もう片方の目にも同じ病気が発生し.現地の医師によりグルココルチコイドによる治療が行われた。 眼科医は.グルココルチコイドがなければ.この患者の強膜をコントロールすることはできず.眼球を摘出しなければならないかもしれないと考えた。 筆者は患者を診察した結果.強膜ぶどう膜炎は確かにかなり重症であり.特に多量の副腎皮質ステロイドを長期間使用していたため体力が落ちており.目の炎症から.より強い免疫抑制剤を投与する必要があったが.患者には体力的に無理であった。
一方では.副腎皮質ホルモンを徐々に減量し.他方では.脾を強め.気を益す漢方薬を投与し.正しい気の回復に努めた。 患者の状態に応じて投与量を調整し.さらに約1年間の治療を行い.強膜ぶどう膜炎は完全にコントロールされ.視力も0.5と安定しました（水晶体の後嚢下混濁があり.それ以上の改善は望めませんでした）。 この患者さんの治療は.患者さん自身の状態を考慮した治療が必要であることを示しています。 炎症の程度を考慮して強い免疫抑制療法を行った場合.患者さんが体力的に耐えられずに治療を中止したり.もっと深刻なことに.その薬剤によってさらに体力が低下したり.死に至ることもあります。 患者さんの生命を危険にさらすような治療に何の意味があるのでしょうか？
以上の分析から.次のことがわかります。
1）ぶどう膜炎の治療には.同じタイプであっても画一的なパターンはなく.個別化の原則に従わなければならない。
ぶどう膜炎（すべての病気）の治療は.病気を持っている人に始まり.病気を持っている人に終わる（これがいわゆる「患者中心」）もので.人を動物として扱うのではなく.病気を治療するために病気を治療するのでもない。
3.薬剤や治療法の特定
ぶどう膜炎は.自己免疫反応.感染症.外傷など様々な要因やメカニズムによって引き起こされる炎症性疾患であるため.治療には主に抗炎症剤.免疫抑制剤.抗感染症剤が用いられますが.抗炎症剤.免疫抑制剤.抗感染症剤によって作用機序.作用範囲.作用強度.副作用の種類と程度.費用などが大きく異なります。 また.ぶどう膜炎に起因する合併症（白内障.緑内障.網膜剥離など）の治療についても.手術方法.適応.禁忌が大きく異なるため.ぶどう膜炎とその合併症の治療では2点注意が必要である。
①各種薬剤や手術法の適応・禁忌.関連情報を熟知していることが重要である。
(2) 目標とする “標的 “を達成するために.薬の種類.投与量.投与経路.治療期間.手術形態.手術時期.術前・術後管理などを患者自身の特徴に合わせて決定すること。
(iii) 全体論的思考
病気（ぶどう膜炎）の治療では.局所的な病変だけに注目するのではなく.病気全体を考えて対処することが.根本的な治癒につながるのです。 一般に.ぶどう膜炎.関節炎.潰瘍性大腸炎など.ほとんどの疾患は局所的に現れます。その炎症は局所に限局しているものの.これらの疾患を引き起こす反応は全身に及ぶことが多く.外用薬は炎症部位に直接作用して局所的に大きな抑制効果を発揮し.炎症を軽減または一時的に沈静させることができるので.重要な治療法となります。 しかし.局所だけに焦点を当て.原因を除去しないと.炎症が完治せなかったり.慢性化したり.炎症が治まっても再発したりする傾向があります。 したがって.病気（ぶどう膜炎）の治療にあたっては.局所的な治療と.病気が発生・持続する「温床」を全体的に取り除くことの両方に注意を払うことが.完治と将来の問題をなくすために重要です。
筆者が治療したトルコ出身のベーチェット病患者は.ぶどう膜炎と脚に直径5cm以上の潰瘍を2つ認めた。 筆者が最初に見たのは.目のぶどう膜炎でも足の潰瘍でもなく.ベーチェット病の病態と患者の自己免疫反応の本質であった。 この判断に基づいて.潰瘍の局所治療は行わず.全身性の免疫抑制剤と.熱と湿を取り除き.血を冷やして解毒し.腐敗を溶かして筋肉を作る漢方薬の内服治療を併用したのです。 この例は.問題の全体と根源に取り組むことなく.局所的あるいは枝葉末節からしか問題を完全に解決することは不可能であることを示しています。 漢方では.「釜の底から給料を汲むより.沸騰したお湯を止めた方がいい」という言葉がありますが.まさにその通りですね。
(iv) 美的思考
自然は調和した全体.人間と自然は調和した全体.社会は調和した全体.人体も調和した全体.自然界のすべては調和の法則に従い.調和は美.調和の破壊は災害.混沌.病である。 自然界の不協和音は洪水や干ばつに.社会の不協和音は混乱や戦争に.そして人体内の不協和音は病気や苦しみにつながる。 癒しという意味では.実は不調を正し.バランスを調整し.調和の美を取り戻す作業でもあるのです。 治癒とは調和の美を取り戻すことですから.障害を取り除けばよく.新たな障害やアンバランスを生じてはならないというのが.病気の治療における美的思考（シンキング）です。
病気の治療における美的思考とは.治療に用いられるさまざまな薬剤や方法を調和のとれた視点でとらえ.治療のメリット・デメリット.コスト.ベネフィットを総合的に評価し.究極の美的治療を目指すことです。 このように.美的思考は.最小限の薬剤の使用.最小限の用量（病気をコントロールするのに必要なちょうどよい量）.最も簡単な経路.患者の苦痛が最も少ない方法.最適な解決方法.最も適切な治療期間を重視し.最終目標は病気を治し.気づかぬうちに調和を取り戻しているのです。
筆者は.ある地域のSARS患者の約1/3〜1/2が肺疾患治癒後に大腿骨頭壊死を起こしたという報告を見たことがある。 SARSが大腿骨頭壊死を引き起こすという証拠はまだないが.患者が使用する多量のグルココルチコイドが大腿骨頭壊死を引き起こすことはまぎれもない事実である。 大腿骨頭壊死は患者さんの生命にとって非常に重要ではないので.患者さんの生命を救うためには薬の副作用を無視してもよいという考え方もありますが.問題は.これらの患者さんが必ずしも大腿骨頭壊死を引き起こすほど高用量のグルココルチコイドを必要とするかということです。 常識的な薬理学では.薬の効き目と投与量にはある範囲内で正の相関があり.ある一定以上投与量を増やしても必ずしも効き目が上がるとは限りません。
筆者はSARSについてほとんど知識がなく.これらの患者に対するグルココルチコイドの使用についてコメントする立場にないが.グルココルチコイドが大腿骨頭壊死を引き起こすという事実は.真剣に検討し研究する必要があると考える。 ぶどう膜炎の患者さんが.グルココルチコイドの長期大量投与により.クッシング症候群.大腿骨頭壊死.成長障害.低身長（子供の場合）.あるいは統合失調症や自殺を発症するケースによく遭遇します。 筆者はこのことを深く憂慮している。 実際.これらの患者のほとんどは.いわゆる高用量ショック・グルココルチコイド療法はおろか.長期の高用量ホルモン療法を必要としない。 さらに心配なのは.ぶどう膜炎の治療において.副腎皮質ホルモンの乱用や誤用だけでなく.実はさまざまな薬剤（抗生物質.いわゆる栄養剤.ビタミン剤.血管拡張剤.血液凝固阻止剤など）の使用や過剰治療が行われていることが珍しくなく.一方では病気に対する理解不足.さらに言えば病気の治療におけるシステム思考の欠如が明らかにされていることです。 過剰な治療には.病気に対する理解不足.さらに言えば.病気に対する体系的.差別的.審美的な考えの欠如が反映されていることが少なくないのです。
II.ぶどう膜炎治療の基本原則
以上の4つのタイプの考え方の指導のもと.筆者は臨床の中でぶどう膜炎治療の3つの基本原則.すなわち個別化.簡便化.「長期治癒」の原則について検討.改良.改善を繰り返してきた。
(I) 個別化の原則
個別化原則とは.治療における差別的・美的思考の具体的な現れであり.ぶどう膜炎の種類.炎症の程度.患者の年齢.性別.体調.基礎疾患.投薬に対する耐性.患者の治療に対する期待.患者の経済状況などに基づいて.それぞれの患者に適した治療計画を立てる必要性を強調するものである。
個別治療を実現するためには.医師が以下の3つの条件を備えている必要があります。
高い専門性を有し.ぶどう膜炎に関する総合的かつ深い知識を有していること。
(2) 知恵：ぶどう膜炎は種類が多く.その影響因子も複雑で.患者の生理状態も様々であるため.正しい薬を選択し.正しい治療計画を行う技術的専門知識だけでは不十分で.複雑な変化の中で病気の本質を捉え.「戦略を立て」「計算する」名医の知恵が必要であること。 と「華麗なる計算」。
愛があること.愛は患者の責任に反映される.つまり患者の苦痛を自分の責任として取り除くこと.このようにして初めて患者をあらゆる角度から考え.病気を芸術作品として吟味し.彫り上げ.完成に至らせることができる。
(ii)シンプルであることの原則
シンプルの原則は.体系的思考.差別的思考.全体的思考.美的思考の4つのタイプの思考を治療において具体的に具現化するものである。 弁別的.全身的.全人的思考により.ぶどう膜炎の根本原因.本質.主要な矛盾を特定し.ぶどう膜炎をその原因.根本から治すために.1種類または少数の高度な標的薬で治療することがシンプルさの原則である。 この治療原則は.ぶどう膜炎を最小限の薬剤で.最も簡単なルートで.最も経済的なコストで.患者さんの苦痛を最小限に抑え.無意識のうちに治癒させるという美的概念を具現化したものです。
実際.ぶどう膜炎の治療では.ベーチェット病の凝固亢進性を一方的に強調し.抗凝固剤やいわゆる血液の流れを良くする漢方薬で治療する.ぶどう膜炎による組織細胞の損傷を強調し.いわゆるエネルギーを高める薬剤やビタミン剤などで治療する.最小限の薬剤と最小限の費用で炎症を治療する傾向がある.といった上記の4原則が当てはまらないために合併症を引き起こし.過剰治療になっている問題が多く.深刻である。 炎症と細菌感染との間に誤った等価性があるため.抗生物質の誤用や濫用につながるのです。 ぶどう膜炎の治療で大量の薬剤を使用し.実際には患者を過剰に治療し.深刻な薬剤の浪費をもたらし.治療費を大幅に増加させたのは.まさにこうした周辺的.非本質的.局所的問題を誤って考慮したためです。 筆者の控えめな推計によると.中国のぶどう膜炎における薬物乱用・誤用による薬物の浪費は少なくとも年間数億元であり.さらに深刻なのは.薬物乱用・誤用によって好ましくない薬物の副作用が生じ.患者の一生に影響する重篤な副作用さえ生じることである。
(iii) 「長期治癒」の原則
長期的な治療」は.ぶどう膜炎の臨床治療において.全身的な考え方と美的な考え方を具体的に応用したものです。 長期的な治療」とは.ぶどう膜炎の種類.病気の経過.進行.患者さんの個人的な特徴などを把握し.体系的かつ標準的な治療を行い.ぶどう膜炎の慢性化・再発の原因やメカニズムを排除し.ぶどう膜炎の完治を目指すシステム思考を指します。 長期治療」主義の特徴は.長期的かつ未来志向であることです。 ぶどう膜炎の治療の目的は.明日視力を回復することではなく.1ヶ月や数ヶ月の視力を与えることでもなく.いつまでも.いつまでも視力を与えることなのです。 これが理解できれば.ぶどう膜炎の患者さんが.いわゆる衝撃的な大量投薬や囲い込み治療をやみくもに行うこともなく.炎症がコントロールできていないのに白内障手術を受けることもなく.ぶどう膜炎で硝子体混濁が見られるとすぐに硝子体手術を受けることもなく.ぶどう膜炎で大きな水泡角膜症が見られるとすぐに角膜移植を行うこともないでしょう。 臨床の現場では.白内障を併発している患者さんが.炎症を完全にコントロールできないまま手術を受け.その結果.炎症が増えたり.再発したり.さらには手術のために両側失明という代償を払うこともしばしば見受けられます。 これは深い教訓です（先に挙げた例を参照）。
ここで注意しなければならないのは.長期的な治療という意味ではなく.ぶどう膜炎を長期的に静かに再発しない状態に保つための標準的な治療法であると解釈することです。
ぶどう膜炎の治療戦略
治療の指針となる理念や原則に加えて.治療におけるストラテジーが必要であり.筆者は臨床の中でぶどう膜炎の治療ストラテジーを以下のようにまとめている。
(a) 「クイックフィックス」戦略
ぶどう膜炎には.炎症の期間が3カ月と短い急性ぶどう膜炎というカテゴリーがありますが.実はこのタイプの炎症が2カ月以上続くことはほとんどありません。 “例えば.急性前部ぶどう膜炎患者に対して.筆者は0.1％デキサメタゾン点眼薬を頻回に使用し このような患者さんに低頻度で軽度のグルココルチコイドを滴下しても.炎症は速やかに治まらず.虹彩後癒着などの合併症が起こりやすいとされています。
(二 「長引く戦争」戦略
ぶどう膜炎の中には.慢性的に炎症が持続するタイプもあるため.即効性のある治療はできず.「長期戦」の戦略で.少量（炎症を抑える程度）.少量（1剤または数剤など）で.ゆっくり “美的思考 “を適切に再現した戦略である。
筆者は臨床の現場で.この慢性炎症性疾患に対して.Vogt-Koyanagi Harada症候群.ベーチェット病.交感神経性眼症.網膜血管炎などの患者に対して.グルココルチコイドを大量に使用したいわゆる「ショック療法」で対処する医師を多く見てきました。 大量の副腎皮質ホルモンを静脈内または眼科注射で投与することで.短期間での炎症除去が期待されます。 このような治療も炎症を抑えたり.鎮めたりすることはできますが.通常は病気の経過を変えることはできませんし.このようなぶどう膜炎の慢性化を理解せずに.臨床的に炎症が見られないのに急激に薬を減らしたり中止したりすると.炎症が再発したり慢性化することが多いのです。 結局.グルココルチコイドの重大な副作用を引き起こし.多くの患者さんで視機能を失ってしまうことが多いのです。
(iii) 症状を治療するための戦略としての緊急性
ぶどう膜炎の患者さんでは.完全な虹彩後膜の癒着により.炎症が主な対立項ではなく.眼圧の急激な上昇が最も顕著に現れます。 これがいわゆる応急処置的な戦略です。 また.短期間で網膜や視神経に重大な損傷を与える重症急性網膜炎や視神経炎では.緊急に症状を治療する戦略.すなわちグルココルチコイドを大量に投与して（ここで強調する大量投与は妥当な大量投与で.大量であれば良いというわけではない）速やかに炎症を「消滅」させて炎症による損傷を軽減することが望ましいとされます そうすることで.視機能を保存する時間を確保し.長期的には標準的な個別投薬を行って.ぶどう膜炎を根本的に治すことができるのです。
(iv) 複合的な投薬戦略
ぶどう膜炎の種類によっては.1種類の免疫抑制剤で治療する場合.炎症を抑えるために大量の投与が必要になることがありますが.患者はそのような大量の投与に耐えられないため.2種類以上の薬剤の併用が必要です。また.ぶどう膜炎の種類によっては.1種類の免疫抑制剤で治療しても炎症を抑えることができない場合.2種類以上の免疫抑制剤の併用が望ましく.さらに.薬物療法( また.1種類の薬剤（グルココルチコイドなど）による治療が必要な患者さんでも.基礎疾患（糖尿病など）をお持ちの場合は.その持病への影響を軽減する併用療法を行うことができます。 一般に.併用する量は単独で使用する量より少ないため.薬の副作用を軽減し.患者さんが我慢しやすいように配慮されています。 したがって.特に Vogt-Koyanagi Harada 症候群.ベーチェット病.交感神経性ぶどう膜炎.中間ぶどう膜炎.網膜血管炎などの慢性難治性ぶどう膜炎の治療には.併用療法が賢明な戦略であるといえます。
ここで重要なのは.薬の組み合わせは薬の包囲網ではなく.様々な要因を分析した上での合理的な治療法であるため.「美的思考」という概念が反映されていることです。 併用は.2剤.3剤.またはそれ以上の薬剤の組み合わせとなります。 薬剤の併用には.以下の点に注意が必要です。
(1)作用機序や作用のリンクが異なる薬剤を併用することが望ましい。
同じ副作用のある薬剤は.副作用の重なり合いによる重大な結果を避けるため.併用しないこと。
3 グルココルチコステロイドは基本的に併用される薬剤である。
併用する各薬剤の投与量は.通常.単独で使用する薬剤の投与量より少なくする必要があります。
組み合わせの使用パターンが決まっているわけではないが.筆者の経験では.以下の組み合わせがよく使われる。
グルココルチコイドとシクロホスファミドの併用。
(ii) グルココルチコイドとベンゾジアゼピンとの併用。
(iii) グルココルチコイドとシクロスポリンの併用。
グルココルチコイドとアザチオプリンを併用する。
グルココルチコイドとシクロホスファミド.シクロスポリンの併用 ⑤グルココルチコイドとシクロホスファミド.シクロスポリンの併用
(vi) グルココルチコイドとアザチオプリン及びシクロスポリンとの併用（詳細は関連項目を参照）。
(v) 「正しいものを支え.間違ったものを取り除く」戦略
ぶどう膜炎の治療で免疫抑制剤を長期間使用すると.白血球減少や肝腎機能障害などの副作用が出ることがよくあります。漢方の用語を借りると.「邪気を祓う」過程で「正気」が傷つき.正気を支えないと病気に対抗できなくなるということです。 “この時.漢方薬を投与して陰陽血を調整し.免疫抑制剤の副作用を軽減または回避することで.プラスのエネルギーを回復させ.薬に耐えて治療を継続できるようにしなければ.薬の副作用で治療を中断せざるを得なくなる可能性があります。 漢方薬と免疫抑制療法の併用は.漢方医学に従った患者さんの治療の良い補助となることがわかります。 さらに.漢方薬はぶどう膜炎の回復に有益な効果を発揮し.イライラ.不眠.疲労.便秘.食欲不振など.患者の一部の全身症状にも非常に効果的です。