進行したがんの治療は.「治す」のではなく「コントロールする」ことが目的です
進行がんの多くは不治の病であるため.治療の是非を検討することが特に重要です。”患者さんの利益が守られ.患者さんが長く良い人生を送ることができるように “というのが大原則です。
がんの発生・進展にはスピリチュアルな要素が大きく影響する。”奇跡 “の共通点は心の状態の良さだ
報道によると.浙江医科大学の医師で救急専門医の陳卓炳氏は.78歳の父親が全身に転移した進行性の悪性腫瘍で手術ができないことを知り.病状について真実を伝え.父親の意思を尊重して杭州から諸葛に帰し.放射線や化学療法なしで最後の命を全うさせたという。 陳祖冰のやり方は多くの一般読者に賛同され.がん患者の家族からも「自分もそうしたいが.どうしても感情的に受け入れられない」という声が聞かれた。
通常.がんは進行した段階になると.治癒の見込みはほとんどありません。 そんな時.患者さんは常に「治療するか.あきらめるか」という迷いに直面します。 治療に大金をかけても.結局は「全くお金がかからない」のでは.元も子もないのではないでしょうか？ また.「治療の苦しみを味わわせるくらいなら.そっとしておいて.静かに最期を迎えてもらったほうがいい」という考え方もあります。 これらの見解について.専門家の方々はどのようにお考えでしょうか。 世界がんデーに際して.記者はがん専門医にインタビューし.その考えを聞いた。
目的について。
治療の目的は.「長く良い人生を送ること」です。
レポーター：がんは進行すると治る見込みが少なくなり.治療しても意味がないと考える人が多くなります。 専門家として.どう思われますか？
尤昌萱：進行がんは通常.腫瘍の浸潤による局所的な広がりや遠隔転移を指し.一般に「転移・拡散」と呼ばれます。 確かに進行がんは不治の病ですが.絨毛がん.精巣胚細胞腫瘍.悪性リンパ腫など.標準治療で治る進行がんも残っています。 例えば.EGFR遺伝子変異を有する進行肺がんでは.治療後の生存期間中央値を30カ月以上.進行腸がんでは24カ月以上.進行乳がんでは35カ月以上とすることができ.一部の進行がん患者においては.治療後の生存期間中央値の延長が期待されています。 進行がんの患者さんの中には.腫瘍を抱えたまま長期間生存できる方もいらっしゃいます。 このような進行がんの場合.治療の目的は「治癒」ではなく「コントロール」であり.腫瘍との生存を実現し.腫瘍と共存していくことです。
この制御には主に二つの側面があり.一つは患者の生存時間を延ばすこと.もう一つは患者のQOLを向上させること.つまり俗に言う「元気で長生き」してもらうことである。 肺がん.乳がん.腸がんなどの一般的な悪性腫瘍については.基本的に利用可能な手段で患者さんの治療ニーズを満たすことができ.あきらめるのは間違っています。
の選択について。
”治療するかしないか “は.個別分析であるべきだ
レポーター：進行がんの患者の多くは.治療を受けなければチャンスを失うという恐怖と.時間を無駄にすることへの恐怖の間で引き裂かれています。
尤昌萱：臨床の現場では.医学的根拠や医師の経験以外に.患者さんの関心も治療法を選択する上で非常に重要な要素になります。 患者さんの利益を臨床医が十分に考慮し.治療を行うか否かを決定する主要な基準となるようにする方法。 そのためには.医療行為によって何ができ.何ができないのか.患者さんにどれだけの利益をもたらすのか.患者さんがどれだけの費用を負担しなければならないのか.起こりうる副作用や経済的負担も含めて.患者さんとご家族が明確に知ることができるよう.医師と患者さんの間で効果的なコミュニケーションを図ることが必要です。 治療のメリットとデメリットを十分に理解した上で.進行した腫瘍を治療するかしないかを判断することは難しいことではないはずです。
進行した腫瘍を治療するかしないかは.個々に判断する必要があります。 例えば.ステージIVの肺癌で骨転移がある場合.患者さんの年齢.身体状況.分子マーカー.臨床症状などを十分に考慮して治療法を決定する必要があります。 化学療法や放射線治療の費用は医療保険で賄えるので.患者さんの経済的負担は大きくありません。 分子標的薬を使っても.EGFR遺伝子感受性変異があれば.広州医療保険患者は特定外来に.外国医療保険患者は中国慈善事業連合会の慈善寄付に応募できるので.こうした患者には積極的に治療を行うべきでしょう。
同じステージの患者さんでも.高齢で健康状態が悪く.糖尿病や心肺機能不全などの重い併存疾患がある場合は.積極的な治療を主張しても.副作用の大きい治療法をあきらめ.標的薬や免疫療法.漢方薬.あるいは分子標的検査による純粋な精神療法を選ぶように説得する必要があります。 結論として.ほとんどの進行がんは不治の病であるため.治療法を決定する際には長所と短所を比較検討することが特に重要であり.一般原則は.患者の利益を十分に確保し.リスクを高めたり生存期間を短くしたりすることなくそうするよう努めることである。
治療について。
それは.「患者」を見て.「患者」を治療することです
”病気 “ではなく
記者：がん患者の多くは治療を選択し.家族はかけたお金が効果を発揮することを望んでいる。
尤昌萱：一般的に.がんの初期や中期では.腫瘍が遠隔転移しておらず.診断が明確であれば.手術が受け入れられることが多いです。 進行したがんでは.病態がより複雑になることが多く.個別の治療がより重要になります。 病気」ではなく「患者」を見て治療することが大原則です。
例えば.進行した肺がんでは.病型は腺がんから扁平上皮がんまで.ドライバー遺伝子はEGFR変異からEML4-ALK融合まで.転移部位は脳転移から骨転移まで.身体状況は良好から不良まで…とさまざまです。 …治療計画は個人ごとに作成する必要があります。
現在.最も個別化された治療法は分子標的治療です。 例えば.乳がん患者のHER-2遺伝子発現量を深く理解し.その発現量によって効果が決まる対応薬ハーセプチンの使用により.難治性乳がん患者の約25％が救命・延命されており.肺がん患者のEGFR変異の有無はEGFR-TKI薬.ゲフィチニブ（Eryza）.エルロチニブ（Tro）.アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の効果に密接にかかわっています。 (ERSA）.エルロチニブ（Trametinib）.エルロチニブ（Kemena）.および肺がん患者の予後予測因子として使用されています。 EGFR-TKIによる治療を受けたEGFR感受性変異のある患者の客観的寛解率は最大70％以上.疾患制御率は最大90％となっています。 もちろん.すべての腫瘍患者が分子標的治療の恩恵を受けられるわけではありませんし.薬剤費が高いこともあり.確実性のない薬剤を試すことはできないので.患者に関連する薬剤標的を検査し.適切な薬剤を選択してから投与するなど.本当の意味で「標的」を定めることが必要です。
分子標的治療が適さない患者さんには.化学療法と放射線療法による病勢コントロールが必要です。 また.これらの患者さんの治療計画には.患者さんの身長.体重.体表面積.病型.ステージ.身体状況.さらに個々の感受性や潜在的な毒性を評価するための薬剤関連遺伝子の発現を知る必要があるため.個人個人に合わせた治療を行うことができます。 これらの情報を組み合わせて.有効性を最大化し.毒性を最小化する治療計画を立案します。
最後に.治療計画の策定には.患者さんの経済的な余裕を考慮することも必要です。 例えば.患者さんの中には裕福で医療保険の償還などの問題を考えず.選択肢を多く持っている人もいれば.経済的に困難な人もいるので.有効性を確保しつつ.できるだけ医療保険で償還される薬剤を選択することにしています。 もちろん.患者さんにも積極的に各種臨床試験に参加していただき.最新の薬を無料で提供できるようにアドバイスしています。
”重要なのは.患者と医師の間で十分なコミュニケーションが行われ.医師は患者の期待や考えを理解し.患者は医療の役割と限界を明確にし.メリットとデメリットを天秤にかけてから治療方針を決定することです。”
価値について
すでに利益の度合いを評価できる技術もある
記者：進行したがんを治療して.数ヶ月の延命のために大金を使うのは非常に勿体無いという声もありますが.どう思われますか？
You Changxuan: 臨床では.患者さんから “治療に100万ドル使ってもいいのですが.どのくらい生きられますか？”とよく聞かれます。 治療はしないよりした方がいいとしか言えませんが.効果の度合いには個人差があります。 100万円で2ヶ月しか生きられない人もいれば.5万円で何年も生きられる人.あるいは（臨床試験に参加するなどして）何もしない人もいます。 しかし.医学の進歩により.患者さんが無駄なお金を使わないように.事前に利益の度合いを評価する方法がたくさん出てきています。
現在.化学療法では.主にエビデンスに基づいた薬剤選択が行われており.ERCC1.RRM1.BRCA1.TS酵素の発現量などのバイオマーカーを検出することで.Pt.Gemcitabine.Paclitaxel.Pemetrexedなどの一般化学療法薬に対する有効性をある程度予測することが可能である。
また.標的治療薬については.より信頼性の高いバイオマーカーや高感度なアッセイによって.有効性の予測や予後の評価がすでに可能となっており.「自分が費やしたものからどれだけの利益が得られるのか.さらにはどれくらいの寿命があるのか」をより正確に患者さんに伝えることができるようになっています。 現在.肺がん.乳がん.悪性黒色腫.非ホジキンリンパ腫の分子標的治療薬には.治療の指針となるバイオマーカーが比較的明確に示されています。
もちろん.患者さんも医師も親族も.命はかけがえのないものであり.「生きることは大変なこと」ですから.金銭的な数字ばかりに目を向けてはいけません。 経済的な余裕がある限り.患者さんに生きる機会を与えるべきであり.”患者さん自身の意思を十分に尊重し.可能な限り尊厳を持って質の高い生活を送ることで.患者さんやその親族.友人.そして医師が後悔することが少なくなるように “と考えています。
奇跡について。
良い考え方は.奇跡の共通項である
記者：がんの世界では.死刑を宣告された人が数年後に元気になっているなど.奇跡のような噂がよくあります。
尤昌信：おっしゃるような状況は臨床の現場でもありますし.私自身も何度か遭遇しています。 印象的だったのは.花都の老農が進行性の悪性リンパ腫と診断され.入院したときには病状が深刻で.体も疲れ切っていて.医師も望みは薄いと考えていたことです。 その3年後.この老農が大きく健康を取り戻し.以前とは別人のようになって私のところに戻ってくるとは思いもよらなかった。
その後.分析を行ったところ.これらの「奇跡」には共通点があることがわかりました。まず.腫瘍は悪性であったものの.「不活性腫瘍」であり.進行が早くないということです。 もうひとつは.この農家のおじいさんのように.とても明るくて心が広く.心理的な負担がない.いい状態の患者さんであること.これがとても重要なのだそうです。 がんの発生・進展には.精神的な要因が大きく影響していることが科学的に証明されています。 良い精神状態は.体の免疫力を高め.その結果.治療効果を高めることができます。 ですから.腫瘍の患者さんは.常に自分を患者として見るのではなく.身体の状態が許す限り.できる限り普通の生活を維持し.あるいは本来の仕事を続け.より多くのレクリエーション活動に参加し.健康な精神状態を維持することが大切だと思います。 また.患者さんの心理的ストレスが高い場合は.適切な医学的介入も必要です。
また.臨床では.「病める者は.まず心を整える」「心が病んでいなければ.体も病まない」という言葉があるように.患者さんの心理状態を整えることを大切にしており.良い心があれば良い結果が得られることが多いのです。