変形性膝関節症は.膝関節外科でよく見られる慢性関節疾患で.有病率が高く.病変の範囲が広く.末期には重度の機能障害が生じることが特徴です。 60歳以上の変形性関節症の有病率は50％.75歳以上では80％と言われています。
変形性膝関節症には.一次性.二次性の2種類があります。
1.プライマリー
外傷の既往が明確でない変形性関節症では.関節の変性が原因
関節の変性は.関節自身の変性.遺伝.体脂肪.加齢などによるものです。 中高年に多くみられ.病変は広範囲に及びます。
(1)年齢.性別.人種.高齢が最もわかりやすい危険因子で.白人に比べて黒人の方が多い。
(2)遺伝的要因.変形性膝関節症は内在する遺伝的要因と外在する環境要因の組み合わせであることが研究で明らかになっています。
(2）遺伝的要因：変形性膝関節症は.内在する遺伝的要因と外在する環境要因の組み合わせで発症するという研究結果があります。
(3）骨密度 骨密度が高い人ほど変形性関節症になりやすいと言われています。
骨量の増加は.変形性関節症の発症と正の相関があります。
(4) 肥満 肥満の人は正常体重の人に比べて変形性膝関節症の発症率が高いことが.臨床研究によって明らかにされています。
変形性膝関節症の発症率は.正常体重の患者さんに比べて肥満の方の方が高いと言われています。 米国での調査では.変形性膝関節症では20％の体重減少で膝の痛みが50％減少し.体重減少により変形性膝関節症の発症が25％～50％減少することが示されました。
(5)関節の不安定性。
加齢や病気によって.神経系が関節周囲の筋肉や感覚をコントロールしにくくなり.関節周囲の筋力が低下して.関節が不安定になります。
(6) 栄養不足.ビタミンDの摂取量が正常値の1/3より少ない場合.研究結果によると
が正常値の1/3以下になると.変形性膝関節症や関節痛のリスクが3倍になると言われています。
2.セカンダリー
通常.軟骨の損傷.関節の炎症.靭帯の損傷などの外傷の履歴が明らかである。
または関節包の損傷.外傷性関節炎から変形性関節症への二次的なもので.主に若年成人に多く.軟骨の損傷は限定的である。
関節軟骨の退行性病変や二次的な関節周囲の骨棘など.病態は変化し.進行すると軟骨下骨.靭帯.骨膜.関節包.関節周囲筋などすべての関節構造物を侵すことがあります。
II. 診断
変形性膝関節症の診断は.患者の症状.徴候.典型的なX線症状から難しくはない。 一次性変形性膝関節症の診断には.まず二次性変形性膝関節症の原因と考えられるものを除外する必要があり.1995年に米国リウマチ学会が改訂した変形性膝関節症の診断基準は以下のとおりである。
1.最近1ヶ月間.ほとんどの時間.膝が痛い。
2.関節の骨縁を示すレントゲン写真。
3.関節液の検査は変形性関節症と一致する。
4.年齢が40歳以上であること。
5.朝のこわばりが30分以内であること。
6.膝を動かした時の摩擦音。
診断基準
1+2
1+3+5+6
1+4+5+6
III.治療
非薬物療法.薬物療法.外科的治療
具体的な治療法は.患者さんの年齢や病気の程度に応じて選択する必要があります。
初期の変形性関節症に対する治療の目的は.痛みを和らげ.病気の進行を遅らせることであり.できるだけ非侵襲的な治療を行うことが望ましいとされています。
進行した変形性関節症の治療は.痛みの緩和や除去.可動域の拡大.関節の安定性の回復を目的としています。
進行した変形性関節症の治療の目的は.痛みを和らげたり取り除いたり.可動域を広げ.関節の安定性を回復させることです。
1.非薬物療法。
サイコエデュケーション
変形性関節症は.その治療期間が長く.症状が仕事や生活に影響を及ぼすため.患者さんは治療結果に対して大きな期待を抱いていることが多いようです。 そのため.非薬物療法では.患者さんが病気の性質や予後をよく理解し.指導医と合意形成できるような心理教育が重要な要素になります。
(1) 変形性関節症の治療の目的は.痛みを和らげ.病気の進行を遅らせることです。
(2)変形性関節症の進行を逆転.停止させる治療法は存在しない。
(3) 早期に正しい治療を行うことで.症状を大幅に改善し.関節機能を向上させ.痛みが患者のQOLに影響を与えないようにすることができる。
(4) 変形性関節症の治療は.早期かつ標準的で適切な治療方針を重視しなければならない。
(5)進行した変形性関節症の患者さんには.深刻な関節変形を避けるために積極的に外科的治療を行う必要があります。
ライフスタイル
患者教育には.心理学的な教育に加えて.生活習慣や機能的な運動パターンに関する教育も含まれます。 核となる考え方は.体重のかかる関節への負担を軽減し.無理のない機能的な運動を行うことです。 前者は接合面にかかる応力を軽減し.後者は接合面の応力に対する耐性を向上させる。 負荷軽減のための対策は
(1).安静に留意し.長時間のランニング.ジャンプ.スクワットなどを避け.階段や坂道などを長時間または頻繁に登らないようにする。
(2).食事制限と水泳.サイクリング.平地での歩行などの有酸素運動で減量する。
機能的な運動モダリティ
合理的な機能訓練とは.関節の可動性を最大限に維持し.関節周囲の筋力を高め.関節の安定性を高めるための非加重の機能訓練を指し.特に高齢者にとっては.変形性膝関節症の治療において大腿四頭筋の運動は非常に重要な意味を持ちます。 膝関節の可動域を広げる運動は.等張性収縮を基本とし.抵抗なく行う必要があり.そうでないと患部関節の病変を悪化させる可能性があることが研究で確認されています。 筋力を高める活動は等尺性収縮を基本とし.関節の位置を固定したまま筋抵抗運動を行う必要があります。
2.理学療法
主な効果は.局所の血液循環を良くし.炎症反応を抑え.筋肉の痙攣を和らげることです。
温湿布.マッサージ.牽引.鍼治療
モビリティサポート
体重をかけた状態で関節面にかかる負荷は体重の約4倍にもなるため.変形性膝関節症の歩行時に杖や松葉杖.歩行補助具を使用することで.患部の関節を支え.体重を軽減するだけでなく.患者さんのバランス感覚を向上させることができます。
体重支持のラインを変える.整形外科用装具
3.薬物治療
現在のところ.変形性関節症の進行を止め.元に戻す薬はありませんが.薬には症状をなくすという明らかな効能があります。
(1) 対症療法薬
NSAIDS.非ステロイド性抗炎症薬
トラムドール
(2) コンディション改善薬.軟骨保護薬
グルコサミン硫酸塩
グルコサミン塩酸塩
(3) 関節内注射薬
グルココルチコイド.ヒアルロン酸ナトリウム
ヒアルロン酸ナトリウム：関節腔内の滑液の粘性が高く.関節の動きにほとんど摩擦を与えないため.正常な関節機能に非常に有益な成分です。 ヒアルロン酸ナトリウムを関節内に注射すると.関節軟骨の表面に粘液状の保護膜を形成すると同時に.病気の過程で変化した滑液の粘性特性を正常に戻し.関節の潤滑.関節軟骨の保護.炎症反応の抑制を図ることができるのです。
4.外科的治療
より重度の持続的な痛みと明らかな関節運動障害があり.保存的治療が有効でなく.仕事や生活に影響が出る場合は.外科的治療を検討することもあります。 早期の変形性関節症では.関節鏡視下関節脱脂術を行うと良好な結果が得られる。 変形が進んだり.痛みが続く場合は.患者さんの状態に応じて.関節周囲骨切り術.関節固定術.人工関節置換術などが選択されます。
関節鏡検査
関節腔内の関節屑.滑膜屑.酵素分解物を除去し.軟骨表面に埋没している滑膜を除去します。
関節鏡視下膝関節剥離術の適応症：通常の保存療法が3ヶ月以上無効で.膝の安定性と可動域が正常な初期の変形性膝関節症の患者さん。