新しいがん疼痛管理の概念の模式図 理想的ながん疼痛管理の目標は.夜間の質の良い睡眠.静かな時間の痛みの除去.身体活動時の痛みの除去であり.最終的な目標は患者の生活の質（QOL）の向上/生存である。 これまでのがん疼痛管理の概念では.神経介入は他のすべての抗侵害受容療法で効果的な鎮痛が得られなかった場合に考慮されると考えられていた。 しかし.このような状態では痛みの悪循環が形成され.痛みのほとんどが難治性疼痛に発展しており.神経介入療法が十分に効果を発揮することは困難である。 神経インターベンション治療は，的確な鎮痛効果があり，患者の全身状態や意識レベル，精神活動に直接影響を与えないという利点があるため，がん疼痛治療の初期段階において適切な時期に介入されるべきであり，あらゆる治療法が無効であった場合の抗疼痛治療の最終手段と見なすべきではない。 がん疼痛治療の新しい概念では.神経インターベンション療法をWHOの3段階療法や他の抗侵害受容療法と併用することで.抗侵害受容療法全体のレベルを効果的に向上させることができ.がん患者のQOLを向上させる上で大きな意義があることが示唆されている。 拡大されたWHOの3段階鎮痛プログラムは.集学的治療とがん疼痛の包括的コントロールという原則も強調している。 神経インターベンションの基本原則 1.神経インターベンション治療法の鎮痛原理.利点.欠点について.事前に患者に詳しく説明する。 2.神経介入療法の手術手技.適応.合併症の可能性について慎重に話し合う。 3.痛みの原因を事前に明らかにすること。 4.神経破壊治療.特に交感神経ブロックやその他の特殊な手術を行う際には.画像誘導が重要である。 5.痛みはできるだけ早期に介入し.鎮痛薬.放射線治療.外科治療でコントロールできなくなるまで待つべきではない。 6.痛みをコントロールするために.神経介入療法だけに頼らず.内科的.外科的.心理的治療の共同適用に焦点を当てるべきである。 7.求心性神経ブロックの痛みに対して.体神経の介入は一般的に効果がないか.効果がない。 8.腹部神経叢.下腹部神経叢.奇神経節などの交感神経の痛みの原因に対しては.できるだけ早期に物理的あるいは化学的な神経介入療法を行い.神経を破壊する。初期の交感神経の痛みに対しては.局所麻酔薬を用いてブロックを繰り返すことができる。 神経インターベンションの適応と禁忌 神経インターベンションの適応となる痛みは. 次のようなものである：①体性神経痛の脊髄 数節に限局した痛み.②交感神経を介した胸部. 腹部.骨盤の痛み.③交感神経に関連した四肢 の痛み。 痛みに関与する神経を破壊すると.対応する神経支配の範囲内で. 痛みの一部または全部が消失することがある。 体神経に浸潤したがんによる体幹や四肢の痛みには.神経根の物理的・化学的破壊がより効果的である。 体幹.頭部.頸部のごく限られた体性神経障害性疼痛に対しては.末梢神経の破壊がしばしば有効である。 四肢の交感神経関連痛に対しては.交感神経ブロックが鎮痛に満足できることが多い。 また.播種性がん疼痛に対しては.適宜.マイクロモルヒネポンプの髄腔内留置が考慮され.経蝶形骨下垂体ブロックも適宜用いられる。 体幹部痛の半分が第4頸椎以下で生存期間が1年未満の患者に対しては.経皮的視床切開術（ラジオ波熱凝固療法）を考慮できる。 禁忌 ①患者と家族の同意が得られない.②出血傾向がある.放射線治療.化学療法中の患者には特に注意する.③特定の体位を維持できない.④全身状態が非常に悪い。 一般的に用いられる神経学的介入法 脊髄神経介入法 脊髄神経介入法は神経学的介入法の中では簡便な方法であり.高齢者や全身状態の悪い患者にも用いることができる。 しかし.この手技は機能障害（特に運動機能）を引き起こす可能性があることに注意する必要があり.事前に患者とその家族に繰り返し説明する必要がある。 この手技の利点は.特に複雑な医療機器を必要とせず.草の根レベルで実施できることであり.鎮痛が完全でなければ繰り返し実施できる。 対象となる痛みは体性神経に限られ.内臓痛.排出痛.求心性神経ブロック痛には効果が少ない。 痛みの部位が2か所以上の場合は.痛みの強い部位を先に治療し.両側性の痛みの場合は.痛みの強い側を先に治療し.1～2日後に反対側を治療する。 主要な痛みが取り除かれると.元の二次的な痛みが新たな主要な痛みとして現れ.神経インターベンション治療を継続することができる。 この手技では.厳密な無菌操作と術前の薬物投与をできるだけ少なくすることが重視される。 一般的に用いられる方法には.くも膜下腔脊髄神経後根ブロック（破壊）.硬膜外神経ブロック（破壊）.神経根インターベンション.末梢神経インターベンションなどがある。 (1)神経分布が複雑なため.1~2本の神経ブロックでは効果が不完全である。(2)腫瘍が成長し.浸潤しているため.もともと狭い地域である頭蓋神経や顔面神経ブロックの手術が難しくなる。(3)脳神経の分布や機能が特異的であるため.醜形治療が制限される。 一般的に用いられる方法としては.三叉神経ブロック.舌咽神経ブロック.迷走神経ブロック.上喉頭神経ブロックなどがあります。 交感神経インターベンション治療技術 ①乳癌根治手術.びまん性手術瘢痕.同側上肢.腋窩.肩などの灼熱神経痛.上肢の腫脹.打撲.灼熱痛などによる上胸部腫瘍の腕神経叢神経や血管への浸潤に対しては.頸部交感神経インターベンション治療が有効である ②胸痛.上肢痛.心窩部痛などによる肺癌や悪性腫瘍の転移に対しては.胸部交感神経節インターベンション治療が有効である。 膵臓.肝臓.胆嚢.胃の腫瘍による疼痛や上腹部の転移性癌による疼痛に対しては.腹腔神経叢介入療法で完全にコントロールできることが多いが.最良の治癒効果を得るためには脊髄神経ブロックとの併用が必要な場合もある。腫瘍が腹壁と後腹膜に同時に浸潤し.上腹部や腰背部帯の深部痛として現れることが多い場合.腹腔神経叢介入療法の効果は満足できないことがほとんどであり.クモ膜下ブロックと併用することで効果を完全なものとすることができる。 下腹部および骨盤内臓腫瘍に起因する疼痛に対しては，下腹神経叢に介入することが可能である。骨盤および骨盤内臓腫瘍に起因するリンパ還流障害を伴う浮腫や下肢の灼熱神経痛に対しては，腰部交感神経節に介入することで軽減できる。 一般的に使用される薬剤は.無水エタノール.フェノール-グリセロール.局所麻酔薬などである。 物理的方法としては.高周波熱凝固療法が一般的である。 現在.疼痛治療に主に用いられている電気刺激療法は.脊髄電気刺激.脳深部刺激.運動皮質刺激である。 脊髄刺激は一般に腫瘍による限定的な疼痛に有効であり.腫瘍による神経障害性疼痛には特に有効である。 脳深部刺激と運動皮質刺激は.他の方法では緩和できない難治性の疼痛を治療するために.定位的方法によって水道管および脳室周囲の灰白質領域または運動皮質に電極を設置する刺激様式である。 中枢性標的制御鎮痛システム設置の操作は.特殊なカテーテルをクモ膜下腔に設置し.プログラム可能な鎮痛ポンプを患者の皮下に設置し.カテーテルとポンプを皮下トンネルで接続し.ポンプ内部の薬剤リザーバーにモルヒネなどの薬剤や薬を貯蔵し.ポンプの注入システムにより.持続的.低速.均一な速度でカテーテルを通してクモ膜下腔の脳脊髄液に薬剤を注入し.疼痛制御の目的を達成する。 疼痛コントロールの目的は達成される。 モルヒネは脊髄や脳のエンドルフィン受容体に直接作用するため.ポンプに少量のモルヒネを入れるだけで十分な鎮痛効果が得られ.その投与量は経口投与量の300分の1に相当するため.モルヒネの全身投与がもたらす副作用を軽減することができる。 椎体破壊による脳脊髄液の還流不良を避けるため.カテーテルを脳室内に入れることができる。 その他の経皮的椎体形成術 大多数の患者に対して.椎体に生体材料（主にポリメチルメタクリレート）を経皮的に穿刺注入することで.即座に痛みを緩和することができる。 骨破壊や圧迫骨折を伴う椎体に対しては.強度と安定性を高めることもでき.椎体のさらなる崩壊や椎体の変形を効果的に防ぐことができる。 疼痛緩和と可動性の改善は治療後24時間以内に起こり.椎体悪性腫瘍患者の70％以上で疼痛緩和が報告されている。 この術式は主に骨悪性腫瘍による有痛性椎体骨折に適応される。 脳神経外科的治療 脳神経外科的治療には主に末梢神経切断術.後根神経節切除術.後根髄質破壊術.脊髄前外側柱切断術.脊髄正中切開術.内側視床破壊術.帯状回破壊術.中脳破壊術.下垂体摘出術などがある。 現在では.主に後根枝の外側部分と後外側筋膜の興奮性内側部分からなる侵害受容神経線維を破壊する一方で.後根陥入部内の抑制性神経構造を部分的に温存し.痛覚刺激を感じる求心性線維の局所興奮性を減衰させ.脊髄の網様体視床経路から発生する傷害性神経インパルスを抑制する後根陥入部破壊術が多く用いられている。 骨や関節の悪性腫瘍による神経原性疼痛により効果的である。