五十肩の研究が進み.様々な視点から異なる病態変化が明らかになり.数多くの病因論が提唱されるにつれ.五十肩は肩関節痛と運動機能障害の症候群であることが証明されてきましたが.実は腰痛と同様に曖昧な概念で.単一の疾患ではないことが分かってきています。 開発面では.曖昧な診断からより正確な診断へと移行し.一つの診断を確立して治療のターゲットを絞り込み.効果を高めるためのさらなる研究が必要です。
解剖学的.病理学的.生化学的.免疫学的.病因論的知見の蓄積により.「関節周囲炎」という言葉は.次第に「上腕二頭筋長頭腱炎」「吻側滑膜炎」「棘上筋腱炎」「関節周囲炎」に置き換わってきています。 棘上筋腱炎および棘上筋腱石灰化症」「肩峰下滑液包炎または三角筋下滑液包炎」「五十肩」「肩のインピンジメント症候群」。 これらの用語は.後述する「五十肩」「肩のインピンジメント症候群」など具体的な定性的な用語に置き換えられています。
I. 五十肩の分類と診断
1.上腕二頭筋長頭腱鞘炎
上腕二頭筋の長頭の腱は上関節稜から始まり.爪間溝と爪間靭帯の深層面を経由して肩甲骨を貫通する。 この腱の滑膜鞘は.爪間溝にある。 肩関節に何らかの慢性的な炎症があったり.日常動作で機械的な刺激が繰り返されると.腱鞘のうっ血.水腫.細胞浸潤.さらには線維化.腱鞘の肥厚.癒着の形成が起こり.上腕二頭筋腱の滑走不全.ときには滑走不能になることがあります。
肩の痛みは時に上腕や前腕に放散し.夜間や運動後に悪化することがあります。 診察では.結節間溝や腱を圧迫すると痛みがあり.腱を横に押しても痛みがあります。 伸展テスト（肘の伸展.肩の外転.後方伸展）で痛みが出る。 肩関節外旋テスト（上肢を自然に落とし.肘を受動的に屈曲させた後に上腕骨を外旋させる）は制限なく.痛みもなく.肩は固まらない。X線は陰性の場合が多く.爪間溝の接線写真を撮影して.爪間溝の凹凸や骨棘変化の有無を判断することが可能である。
2.吻合部シノスタシス
吻側突起は.肩の腱や靭帯の主な付着部である。 吻側突起には.吻側鎖骨靭帯.吻側肩靭帯.吻側上腕靭帯.上腕二頭筋短頭.吻側上腕筋.小胸筋が付着しています。 腱.靭帯.滑液包の損傷.変性.炎症は.それらの付着部である吻合部を巻き込み.吻合部に痛みや圧迫感を生じさせることがあります。 若年成人の肩関節前部痛の原因としてよく知られています。 痛みの症状に加え.受動外旋が制限されますが.上転と外転は一般的に正常です。 上腕二頭筋長頭腱炎と誤診されることが多く.吻側突起の痛点閉鎖で大きな除痛効果があります。
3.棘上筋腱炎と棘上筋腱石灰化症
棘上筋は肩甲骨上窩から始まり.肩峰の下を通り.肩峰の上.上腕骨頭の上を通り.上腕骨の大結節の近位側に付着しています。 棘上筋はローテーターカフの重要な構成要素であり.上腕の外転.上転運動.肩甲上腕関節の安定化において重要な役割を担っています。 そのため.棘上筋はローテーターカフ筋群の中で変性や線維断裂の発生率が最も高い筋肉です。 棘上筋腱は大結節停止部より1cm近位で最も血管が多く.血流が悪く.ストレスの影響を受けやすい部位です。
棘上筋腱炎は.負担や軽度の外傷によって徐々に腱が変性する変化で.棘上筋腱石灰化症は.棘上筋腱の変性の上にカルシウムが沈着し.石灰性棘上筋腱炎となるものである。 X線検査では.棘上筋腱に相当する上腕骨大結節付近に不規則で大きさの異なる石灰化を認めます。
中高年の肉体労働者.主婦.若いスポーツ選手に多く見られる病気です。 緊張や軽度の外傷の後に徐々に起こる腱の変性変化である。 初期には肩の前方や疲労の上に痛みを感じ.僧帽筋の方向や上腕.前腕に痛みが放散することもあります。 急性期には痛みが激しく.睡眠や食事に支障をきたすこともあり.鎮痛剤や鎮静剤では痛みを和らげることができません。 通常.痛みは数週間後に緩和または消失するが.筋痙攣や肩の動きの制限は依然として認められ.時には肩峰下腔や大結節の近位に限定した圧迫痛を伴うこともある。
肩前面の痛みと肩峰下腔と大結節近位面の圧迫痛に加え.肩の動きが著しく制限され.疼痛弧症候群（腕を60°～120°挙上すると痛みが出る）が陽性である。 棘上筋腱の石灰化 肩関節のX線整形外科写真で.大結節上部の棘上筋腱内に小さく不規則な密度の石灰化陰影を認める。 上腕骨の大結節部に程度の差こそあれ骨の温存が見られる場合があるが.肩関節内の遊離体と区別する必要がある。
肩峰下滑液包炎または三角筋下滑液包炎
肩峰下滑液包は三角筋下滑液包とも呼ばれ.子どもではこの2つは別のものです。
大人の場合は.それらが交差していることが多く.全体として考えることができます。 滑液包は肩峰と肩峰靭帯のすぐ下.腱板と上腕骨の大結節の上に位置しています。 滑液包の上部は肩峰の下面と肩峰靭帯.肩峰から三角筋の深部線維に付着し.滑液包の底部は上腕骨大結節の上下2cmとローテーターカフに付着しています。 肩関節を外転.内旋させると.この滑液包は大結節とともに肩峰の下に滑り込み.手が届かなくなります。
この滑液包炎の特徴は.一次性ではなく.隣接組織の病変による二次性であり.特に棘上筋では.損傷.変性.カルシウム塩の沈着.腱板の断裂などが最も影響が大きく.例えば.石灰化棘上筋腱炎という急性期には滑液包に分解されて急性滑液包炎を起こすことがあります。 もちろん.直接あるいは間接的な外傷によって引き起こされることもあります。
肩峰下滑液包炎の主な症状は.痛み.運動制限.圧迫感です。 痛みは徐々に増し.夜間に顕著になり.特に肩を外転・外旋させたときに痛みで目が覚めることがよくあります。 圧痛点は通常.肩関節.肩峰下.大結節にあり.上腕骨の回転に伴って変位することがよくあります。 滑液包が腫れたり液体がたまったりすると.肩関節部や三角筋内に圧痛を生じます。 滑液包が厚くなり.癒着すると.肩関節の可動域が徐々に狭くなり.完全に消失します。 棘上筋に時折カルシウムの沈着がX線で確認されます。 急性外傷の場合.三角筋下滑液包の急性滑液包炎は受傷後数日で出現することが多い。 肩峰下滑液包の穿刺は.液体の量や性質から病変の性質や範囲を診断するのに役立ちます。
5.五十肩
五十肩は.別名「疼痛性肩関節拘縮」とも呼ばれ.中年以降に突然発症する肩の痛みと関節の拘縮で.通常50歳前後で発症することが多いとされています。 漢方では「五十肩」「リーキー・ショルダー」とも呼ばれます。 自然治癒力が高く.数カ月から数年かけて徐々に炎症が治まり.症状が緩和される自己限定的な病気です。 以前は五十肩と総称されていた。
臨床病態は3つの段階に分けられる。
(1) 急性期（凍結期ともいう）：発症は急性で.激しい痛み.筋肉のけいれん.関節の動きの制限などがある。 夜間に痛みが強く.吻合突起.吻合上腕靭帯.肩峰下.棘上筋.上腕二頭筋腱.四頭筋孔と広範囲に圧迫されます。 急性期は2-3週間続くことがあります。
(2) 慢性期（凍結期ともいう）：痛みは比較的軽減されるが.圧迫痛が広範囲に残り.関節の機能制限から拘縮障害に発展する。 肩関節周辺の軟部組織が「固まっている」ように見える。 関節造影では.腔内圧が上昇し容積は5～15ml（健常者では20～30ml）に減少し.肩甲下包は無痛性で出現せず.臀部下ひだは消失.二頭筋腱鞘長頭は不完全な充填または無痛性である。 関節鏡検査：上腕骨被膜の線維化.被膜壁の肥厚.関節腔内の癒着.肩峰下ヒダの閉鎖.関節容積の減少.腔内に見える線維性帯や浮遊物など。 この期間は.数ヶ月から1年以上続くこともあります。
(3) 機能回復期：肩甲上腕関節腔.肩甲骨周囲包.腱鞘の炎症が徐々に吸収され.血液供給が正常に戻り.癒着が吸収され.関節容積が徐々に正常に戻り.運動機能が徐々に回復する間に筋肉への血液供給と神経栄養機能が改善し.ほとんどの患者さんが正常またはそれに近い肩の機能に戻ることができるようになりました。
6.肩のインピンジメント症候群
肩関節インピンジメント症候群は.肩の上転・外転運動時に.構造的または動的な理由により肩峰下組織が肩峰下関節にインピンジすることで起こる疼痛疾患である。 臨床症状としては.肩の痛み.肩の上反制限.ペインアークサイン陽性.インピンジメントテスト陽性.肩峰の形状異常.肩峰と上腕骨頭の間隔の縮小.肩峰長過大.肩峰低位.X線上の大きな結節骨形成などがあります。
五十肩の鑑別診断
1.腱板損傷
腱板の共通機能は.あらゆる運動時や安静時に上腕骨頭と肩の骨盤を安定させ.肩甲上腕関節が運動の軸と支点となって.上腕をさまざまな姿勢に維持し.さまざまな運動機能を完成させることです。 転倒時に手が外転して着地したときや.重いものを持ったまま急に肩関節を外転させて持ち上げたとき.捻挫をしたときなどに起こりやすい。 外力が大きいほど.腱板断裂は重症になります。 棘上筋腱の部分断裂は.外転弧が60°～120°の痛みを伴うが.上腕を自動的に持ち上げることができるのに対し.腱板完全断裂は肩の外転機能に重大な影響を与え.上腕を持ち上げることができないため.部分断裂と見分ける必要があります。
2.胸郭出口症候群（Toracic outlet syndrome）。
胸郭出口と小胸筋吻合部で腕神経叢と鎖骨下動脈・静脈が圧迫されることによって起こる症候群を指す。 頚椎肋骨の先天性肥大.前斜角筋の付着.前斜角筋と中斜角筋の先天性不完全分離などにより.出口が減少し鎖骨下動脈や腕神経叢を圧迫することで発症することがあります。 かつて頚肋症候群.前菱形症候群.鎖骨肋骨症候群.過伸展症候群と呼ばれていたものがこれにあたります。 症状は通常.片側の肩と腕の痛み.腕のしびれ.脱力感で.重いものを持ったり.患部の腕を持ち上げたりすると悪化する。 特別な徴候があれば.五十肩と区別できるかもしれません。
3 .頚椎症。
肩の皮膚の感覚神経は C3 と C4 の神経根から.上腕の外側皮神経は C5 と C6 から.関節包を含む深部感覚と靭帯分布の感覚神経は C5-C8 の神経根からきています。 そのため.頸椎の変性や頸椎椎間板ヘルニアによる神経根の損傷は.症状として肩を巻き込むことがあります。 主な症状は.首の痛み.首のこわばり.それに伴う片方の肩や上肢の痛み.上腕や前腕の放散痛などです。
4.肺底腺腫瘍（Pulmonary sulcular tumour
肺がんは肺尖部に発生し.頸部の神経血管に浸潤して肩の痛み.上肢の異常感覚.血管圧迫症状などを引き起こすことがあります。
5.ショルダー・ハンド・シンドローム
原因不明の上肢の植物性神経機能異常による疼痛症候群で.スデック骨萎縮と同じ病態に属し.通常.受傷後に発症する。 主な症状は.肩.上肢.手の痛みと血管運動障害を伴うジスキネジアです。 四肢は腫脹し.皮膚温は上昇し.温かくうっ血し.指は伸展位が望ましく.受動屈曲に著しい疼痛を伴う。 肩関節の動きが制限されることが多いが.制限圧痛はない。 解熱鎮痛剤.血管拡張剤などを使用して.患部の手の機能を強化します。
6.内分泌疾患
糖尿病の患者さんは五十肩になることが多く.糖代謝の乱れが関係している可能性があります。 甲状腺機能亢進症は.自己免疫疾患の一つで.甲状腺ホルモンの過剰分泌により.タンパク質の異化が促進され.窒素のバランスがマイナスになり.肩周辺の痛み.筋力低下.重症筋無力症などを引き起こします。 そのため.五十肩が治らずに残っている数少ないケースは.内分泌疾患が原因である可能性があります。 五十肩を治すためには.その原因をよく調べると同時に.本来の原因を治療することが大切なのです。
肩の痛みの原因を正確に把握し.診断できるかどうかが.治療の成功の鍵を握っています。 例えば.ウォールクライミングは五十肩の可動性を高めるのに適した運動ですが.腱板損傷や肩の不安定性がある患者さんにとっては.状態を悪化させる毒となります。 そのため.正確な診断ができることは.施術者にとって最も重要なスキルです。