膝関節後外側角（PLC）損傷は膝関節の重大な損傷であり.後十字靭帯など他の靭帯損傷と合併することが多い。膝関節の回内.脛骨外旋.後方落下を防止するPLCの機能は.他の靭帯構造の修復を成功させるための基礎となるため.PLCの修復と再建は膝関節機能の回復にとって極めて重要である。 以前は.PLCの解剖学的構造と機能に関する知識が不十分であったため.PLC損傷に対する明確な診断と治療が行われていませんでした。 また.PLCは複雑な構造をしているため.損傷後の組織構造を特定することが困難であり.これが正しい積極的な治療にも影響を及ぼしている。 PLCの損傷治療が軽視されたり遅れたりすると.膝関節が不安定になり.他の靭帯の再建手術が失敗に終わることさえある[1]。 まとめると.2004年5月から2009年2月までに.膝十字靭帯損傷と後外側角多靭帯損傷を合併した32症例が当院に入院した。 全例に自家半腱様筋腱関節鏡補助下低侵襲手術にて十字靭帯と後外側隅靭帯を再建した。
I. Data and Methods
I. Data and Methods
1.1 General Data
2004年5月から2009年2月までに入院した32例で.男性22例.女性10例.年齢27～63歳.平均38±2.15歳であった。 受傷から手術までの期間は3～18週間で.平均4,2週間であった。 術前に安定性チェックを行い.膝の後外側不安定性をFanellli [2]に従って分類した：A型1例.B型14例.C型17例。 1例は骨盤骨折.腹部臓器損傷.出血性ショックを合併しており.受傷後3ヶ月以上経過して他科から転院してきた症例で.その時点で膝関節後外側に骨化性筋炎が出現していた。
1,2 方法
受傷後.2～3週間は下肢をギプスや装具で膝を伸ばした状態で固定し.その後.外固定を外した状態で膝の屈伸運動を行い.屈伸運動が基本的に正常になった後.再度膝の安定性を評価し.後外側構造が不安定な場合は後外側構造の再建.十字靭帯の再建を行う。
1,2,1麻酔は通常.腰椎麻酔か硬膜外麻酔である。 麻酔下で膝を再検査する。 診断をより明確にするためである。 患者を仰臥位にし.日常的な消毒とタオルで拭いた後に止血帯を結ぶ。
1,2,3関節鏡検査では.まず関節内構造の検査を行い.十字靭帯損傷.半月板損傷.後外側関節包とN腱の完全性に注目した。 半月板断裂の治療や十字靭帯の再建など.関節内病変の治療が最初に行われる。
1.2.4 後外側角の再建 大腿骨外側上顆（外側側副靭帯とN腱の大腿骨外側上顆への付着部の中央に位置する）に長さ約2cmの縦切開を加え.そこから靭帯の引き抜きを容易にするため.外側から内側に向かって半月ピンを作成し.貫通させた。 3本の筋を折り畳んだ後.除去した半腱様筋の厚みに応じて.大腿骨外側をKirschner針を中心に.深さ約2～2.5cmでリーミングする。 腓骨頭後縁を近位に.皮膚と表層深筋膜層で長さ約4cmの縦切開を加え.大腿二頭筋腱.腸脛筋膜.大腿骨上顆.腓骨頭後縁で形成される三角形から剥離し.関節包を挟んで脛骨高原の後側角に接するまで内側に剥離する。 腓骨頭の後内側面にも探りを入れ.後内側面に強固に付着している組織機構がないことを明確にする。 腓骨頭の前側から後内側にかけて.プラトー表面下の前側ガーディ骨後外側角の前側から直径6mmのドリルを作成し.腱を腓骨トンネルに通し.腓骨との相対位置に応じて.腱を前端と後端に分割し.前端は側副靭帯の再建に用いる腸脛靭帯を深く潜るようにして大腿骨トンネルに引き込み.後端は折り返し.折り返し部分は腸脛靭帯を深く潜るようにして大腿骨トンネルに引き込んだ。 N腓骨筋腱とN筋皮腱を再建するため.折り返し端は脛骨高原の後外側骨腔に引き込まれた。 靭帯を配置した後.引き締め.大腿骨端と脛骨端を別々に固定した。 各切開部を縫合し.綿パッドを巻いて圧迫した。
1.2.5.術後管理と経過観察
術後は2週間装具で膝を完全伸展位で固定し.等尺性筋収縮訓練と膝蓋骨挙上訓練を行った。 膝可動域訓練とプロプリオセプティブ訓練は術後3週目から徐々に開始した。 術後は.膝関節伸展位と膝関節屈曲位30°における膝関節不安定性の程度.膝関節屈曲位30°における下腿外旋位.逆軸移動試験を行った。 追跡期間は12～48ヵ月であった。
1,3結果
全例.切開創の治癒はグレードAであり.血管や神経の損傷などの合併症はなかった。 術後1年の経過観察では.膝関節完全伸展位での逆転性不安定症はなく.膝関節屈曲位で硬終点を伴う30°の逆転性不安定症が1例.その他では逆転性不安定症はなかった。 両側比較では.膝屈曲30°で患側のふくらはぎ外旋の増大が2例にみられたが.いずれも10°以下であった。 全例で逆位相軸移動テストは陰性であった。 最終経過観察では.全例に直立時.歩行時.階段下降時に膝後外側の不安定性を伴う過伸展位での膝の不安定感はなく.歩行時に膝が内側に投げ出されるような症状は認められなかった。 関節可動域は屈曲110～130°.平均118°.伸展0～5°であった。 IKDC（internationalkneedocumentortioncommittee） knee scoring standard[3]によると.主観的評価：10例（31％）が正常.16例（50％）がほぼ正常.6例（19％）が異常で.重大な異常はなかった。客観的評価：48～95点で.平均83±1.8点であった。
Ⅱ.考察
1.PLC損傷診断のための膝関節後外側安定構造には.静的安定構造群と動的安定構造群がある。 静的安定構造としては.外側側副靭帯.N腓靭帯.弧状靭帯複合体.豆腓靭帯.後外側関節包などがあり.運動的安定構造としては.大腿二頭筋腱.腸脛靭帯束.N筋筋腱複合体などがある。 これらの複雑な解剖学的構造の中で.膝後側角の安定性に最も強く重要なのは.外側側副靭帯.N腓靭帯.N筋腱複合体である。 機能的には.外側側副靭帯は主に膝の内旋を防止し.脛骨の外旋と後転を防止する補助をし.N線維靭帯とN腱は主に脛骨の外旋を防止し.脛骨の後転と膝の内旋を防止する補助をする。 外側側副靭帯損傷の診断は.主に膝関節屈曲30°で判断されるが.この時.N腱とN腓骨靭帯は弛緩状態にあり.膝の回内を防止する役割を持たないからである。 N腱とN腓骨靭帯損傷の診断は.主に膝関節屈曲30°と下腿外旋で行われ.健側に比べて外旋が10°以上増加すると.この2つの構造群が損傷していることを意味する[4]
2.膝後外側角再建術の意義
膝後外側角の損傷の多くは高エネルギー損傷によるものであるため.膝後外側角の損傷と合併することが多い。 膝後外側角の損傷の多くは高エネルギー損傷であるため.十字靭帯など他の構造物の損傷と合併することが多く.膝関節の重篤な不安定性が生じます。 初期段階では.後外側角に対する理解が不十分であると.損傷の判断がおろそかになりがちである。 関谷ら[5]は.PCLを再建する際に後外側隅角部の損傷を軽視すると.脛骨の異常な後方下落と外旋によりPCLに大きなストレスがかかり.PCLが徐々に弛緩して再建が破綻することを明らかにした。 Fanelli[6]は.すべての膝靭帯損傷は慎重に治療されるべきであり.損傷の程度を正しく評価し.膝関節の安定性を確保するために.損傷した各構造の必要な修復や再建を行うべきであると結論づけている。 したがって.十字靭帯損傷に後外側角不安定性を合併した場合は.十字靭帯再建の前に後外側構造の安定性を検査し.必要な修復再建を行わなければならない。
このグループの全症例において.私たちは十字靭帯と後外側角の3週間後1期再建術を用いた。 亜急性期再建を選択した理由は.後外側角の損傷は十字靭帯や関節包の損傷と合併することが多く.3週間以内に十字靭帯の関節鏡再建を行うと生理食塩水が露出しやすいこと.3週間を過ぎると組織の浮腫が軽減し.靭帯の再建に資するからである。
この症例の再建方法は非解剖学的再建であった。 後外側角部の解剖学的構造は複雑であり.受傷後に解剖学的構造を同定することは困難であるため.真の解剖学的再建や修復を行うことは非常に困難である。 また.後外側角の損傷は.ほとんどの場合.膝の複数の靭帯の損傷であり.多くの場合.複数の靭帯を再建する必要があり.大腿骨顆に複数のトンネルを設けることが困難なこともある。 Zhao Jinzhong [7]らは.PLCを強化することで.解剖学的再建でないにもかかわらず.膝後外側の安定性を十分に回復できることを発見した。 われわれの臨床も [7]を検証している。