”胆嚢結石の外科的治療-胆汁切断か胆汁温存か-“の記事を書こうと思ったこと。記事を書こうと思ったのは.ずいぶん前からです。一方では.胆嚢温存手術を希望して来院する胆嚢結石患者が増え.他方では.以前に胆嚢温存手術を受けた患者が結石を再発し.痛みに苦しんで来院するケースが増えてきているのです。昨年.当院の呉剛准教授と共著した論文「胆嚢結石の外科治療-エビデンスに基づく胆嚢摘出と胆石回収の医学的考察」が上海医学誌に掲載されました。論文では.”胆嚢結石の外科的治療-胆嚢切除か胆汁温存か “について記載されています。胆嚢結石の外科的治療-胆嚢切除か胆汁温存か」について客観的に記述した論文です。専門誌に掲載された論文であるため.患者さんの理解を得やすいように主な論点を以下のようにまとめました。また.患者さんの理解を深めるために原著論文も添付しています。 主な論点を紹介します。1. 胆嚢結石に対する胆石摘出術は.胆嚢結石の治療ガイドラインやルーチンに含まれていない。現在.全国で5000例弱の報告があり.その2/3は県外レベルの中小病院に集中しており.医学が比較的進んでいる欧米では胆嚢結石に対する胆石摘出術はルーチンに行われていない。 2. 胆嚢結石患者の約20～40％は生涯無症状か.ごく軽い症状しかなく.特別な治療を受けないことが多い。中国では.胆嚢結石摘出術の適応は主にこのグループに限られるため.これらの患者の多くにとって.胆嚢摘出術も胆嚢結石摘出術も過剰な治療となる危険性を持っている。 3. 胆道結石除去術後の患者さんでは.結石の再発率が非常に高く.術後の胆汁酸製剤の長期使用は肝機能に悪影響を及ぼすとされています。胆道温存後に胆嚢癌を発症した症例が報告されている。 4. 4.患者が胆道温存を強く希望する場合.胆道温存のデメリットを十分に理解し.かなり厳しい条件をクリアしなければ試す価値はなく.胆石破砕術の実際の臨床使用について深く研究するための基礎となるものである。 胆嚢結石は国内外でよく見られる疾患であり.上海交通大学医学院瑞金病院で20〜79歳の永住者6844人を対象に行った調査では.胆嚢摘出術を受けた人は2.49％.未施術者は9.06％で.合わせて11.55％であることが分かった。胆嚢結石の患者数が多いことは.医学的な問題であると同時に.社会経済的な問題でもある。1882年のLangenbuchによる開腹胆嚢摘出術以来.100年以上にわたって胆嚢結石の治療が行われており.その有効性は証明されているため.胆嚢結石の標準治療法となっている。しかし.経口結石破砕術.灌流結石破砕術.体外衝撃波結石破砕術.漢方・西洋医学併用療法は.いずれも効果が限定的で再発率も高く.断念された。腹腔鏡技術の発展により.現在では腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）が胆嚢結石治療の “ゴールドスタンダード “になっている。 この20年間.中国の一部の学者は従来の胆嚢結石に対する胆嚢摘出術の治療に異議を唱え.胆嚢機能が良好な患者に対する内視鏡的胆嚢摘出術は胆嚢摘出術に代わる治療の一つとして期待されていると考えている。胆石摘出術は20年近く前から行われていますが.現在は全国で29病院でしか行われておらず.報告数は5000例未満.しかもその2/3は非県レベルの中小病院に集中しており.論文の2/3は100例未満と.LCの普及発展とは隔たりがあるのが現状です[5]。外科的に胆嚢を摘出することにより.胆嚢結石の再発は回避されるが.胆嚢を失うことによる一連の問題が患者にもたらされる。胆嚢摘出により胆汁の濃縮.貯留.排出という胆嚢の機能が失われることで.消化不良.腹部膨満感.下痢の発生率が著しく増加し.総胆管結石の発生率も増加します。 Evidence Based Medicine（EBM）とは.科学的根拠に基づいた臨床医学のことです。臨床医の個人的な臨床実践と経験に客観的な科学的研究証拠を組み合わせることで.個々の患者さんに最も正しい診断.最も安全で効果的な治療.そして最も正確な予後の予測をもたらすことを提唱しています。エビデンス・ベースト・メディシンの核となる考え方は.「あらゆる医療プログラムや意思決定は.客観的な臨床科学研究によって生み出された最高のエビデンスによって決定されるべきである」というもので.これにより.病気を予防し.健康を促進し.生活の質を向上させるための科学的予防策や対策が開発できるのです。最良の臨床エビデンス.熟練した臨床経験.患者固有の状況が有機的に結合した3大要素であり.臨床エビデンスは主に大規模サンプルのランダム化比較試験（RCT）とシステマティックレビューまたはメタアナリシスから得られるものである。そこで，胆嚢結石に対する胆石摘出術の臨床応用の可能性について，エビデンスに基づく医療の観点から分析・考察してみたい。 胆嚢結石に対する胆嚢摘出術の相対的な手術適応はよく知られているが.胆嚢結石に対する胆嚢摘出術の適応は認められておらず.胆嚢結石の治療指針やルーチンに含まれていない。適応は国内外の文献により大きく異なり.中国では胆嚢機能が良好な無症状または軽症状の胆嚢結石が主体であり.海外の文献では麻酔や大手術に耐えられない急性胆嚢炎のハイリスク患者が主対となる散発的な報告である。 今回.中国医師会内視鏡医分会業界が発表した結石（ポリープ）摘出のための低侵襲内視鏡下胆嚢摘出術の技術仕様書では.適応症として 1) 超音波検査やその他の画像検査で胆嚢結石と診断されたもの 2) Tc99 ECT または経口胆嚢造影で胆嚢が可視化され.機能が良好なもの 3) Tc99 ECT または経口胆嚢造影では可視化できないが.術中に結石の除去ができるもの 胆管開存が確認されているもの 4) 胆管開存が確認されていないもの 5) 直径1cm未満の単結石または多結石が3個以下であること； 6) 埋没結石.胆嚢変異.悪性胆嚢病変などの除外； 7) ほとんどの文献では.患者の胆道温存の必要性を重要な適応とみなしている。Wongと杉山らによる研究は.急性胆嚢炎に重大な臓器不全を合併した高齢者の経皮的胆石摘出術に焦点を当てたものである。 胆嚢結石患者の約20〜40％は無症状.いわゆる “silent stone “で.これらの患者のほとんどは胆嚢結石に関連した合併症を持たず.特別な治療を必要としないことが多い。これらの患者さんのほとんどは.胆嚢結石に関連した合併症を持っていません。中国では.胆嚢摘出術の適応は主にこのような患者を対象としており.このような患者に胆嚢摘出術を行うことは議論の余地がある。したがって.これらの患者の多くにとって.胆嚢摘出術か胆嚢摘出術かは.過剰な治療の危険性があり.医療資源の浪費を招く恐れがある。 胆嚢は極めて複雑かつ重要な機能を有しており.消化器・免疫器として欠くことのできない重要な臓器である。胆嚢摘出術は結石を除去するだけでなく.結石が成長する「温床」を根絶するものでもあります。しかし.胆嚢摘出術は患者さんにとって負担が大きいものです。1）消化不良.腹部膨満感.下痢.2）逆流性胃炎.食道炎.3）総胆管結石の可能性が高くなる.4）胆嚢摘出術は侵襲的な手術であり.完全に回避できない.医療誘発性の傷が生じる.5）胆嚢摘出後の腸・肝循環.脂質代謝の変化が完全に補償できない.などです。以上のような胆嚢摘出術の副作用が.胆嚢結石摘出術の理論的根拠となっている。 結石破砕術.注入剤結石破砕術.体外衝撃波結石破砕術.経皮的胆嚢結石破砕術.胆嚢閉鎖術は有効ではなく.断念された[3,4]。胆嚢は結石形成の貯蔵・停滞条件となり.胆嚢自体の病態異常が高コレステロール血症や結石性胆汁とともに胆嚢結石の主因であり.胆汁は肝臓から出るためコレステロール代謝などの病態異常に起因する。したがって.患者さんによっては.結石は「症状」であり.肝臓や石化胆汁は「根源」であり.症状と根源の両方を治療することによって初めて胆嚢結石を根本的に治療することができるのです。石化胆汁は肝臓から出るので.結石の原因研究にブレークスルーがあり.石化胆汁の代謝異常が改善され.胆汁の採取・保存後の結石の再発防止が治療として補完されれば.機能胆嚢の切除より胆汁の保存の方が合理的かもしれません。Gu Haoらによるメタアナリシスでは.2008年11月までに計15論文.1733症例が収集され.レトロスペクティブな臨床解析が行われ.エビデンスベースの医学におけるエビデンスの質により.全てレベル4のエビデンスとされた。結論 適応を満たす症例で.合併症が少なく.再発率の低い新しい胆石抜去術について.筆者は胆嚢結石患者に対する新しい治療法として理想的であると結論づけた。胆石抜去術の必要性と実現性についての議論は.以下の4つの側面に焦点を当てている。
1）胆嚢の存在が胆嚢結石再発の温床になっていないか.これは胆石摘出の理論的妥当性の礎となっている.2）胆石摘出の適応.すなわちすべての胆嚢結石が胆石摘出を必要とするか否か.3）術後の即時および長期再発率はどうか.4）当初の胆嚢の病的変化は回復可能か否か[3].である。 現在.胆嚢結石の原因として.コレステロール溶解系の熱力学的バランスの乱れ.胆道運動力学の異常.胆汁中の核形成/抗核化因子のバランスの乱れ.胆石形成に関わる遺伝子.細菌による結石形成などが検討されている。胆石破砕術後の結石再発を予防する確実な治療法がないため.胆石破砕術後の胆嚢結石の高い再発率が大きな懸念材料となっています。10年間の追跡データでは.再発率は41.6％であった[13]。一方.Tudykaらの研究では.ウルソデオキシコール酸.アスピリン.食事管理による胆嚢結石溶解治療が結石の再発率を低下させると結論づけている。復旦大学中山病院では.保存的治療で結石が消失した患者792名を追跡調査し.1年.2年.3年.4年.5年.5年以上での胆石の再発率はそれぞれ11.6%.22.3%.24.5%.36.4%.39.3%.39.6%と言う結果であった[5]。Liu Jingshanらは.術後にウルソデオキシコール酸を経口投与し.結石除去のためのファイバースコープ胆嚢摘出術を行った760例を報告し.有効経過データの生存率を解析し.ライフテーブル法により術後再発率を算出し.1年.2年.3年.4年.5年.7年.9年.10-15年における胆嚢結石の再発率は0. 49％.4.39％.5.83％.6.60％.7.21％.8.38％および10.11％であった。標準的な症例選択と手術の仕様によると.再発率は中間期で5％.遠隔期で10％で.ほとんどが1～2年以内だった[5]。Wang Huiqunらは.4507例の胆汁温存型結石破砕術の16例の国内文献を分析し.1ヶ月から10年のフォローアップで再発率は0.8％（2/256）～26.5％（31/117）であったと報告しています。 4. 胆道結石摘出術の展望 胆嚢結石に対する胆道結石摘出術については.プロスペクティブで大規模な多施設ランダム化比較試験のエビデンスが存在しない。1987年にフランスのMouretが腹腔鏡下胆嚢摘出術を導入して以来.LCは徐々にOCに代わって胆嚢結石治療の “ゴールドスタンダード “になってきている[15]。腹腔鏡下胆嚢摘出術は低侵襲技術における革命であるが.胆嚢結石治療の原理・哲学におけるブレークスルーはないと考えている。一方.内視鏡的胆嚢摘出術はハイテク化の中での技術改良であり.イノベーションであることを証明するエビデンスに基づく医学的根拠が乏しいと言わざるを得ない。胆嚢結石患者に対する胆嚢結石摘出術の適応は.まだ日常診療に含まれておらず.胆嚢結石患者に対する胆嚢結石摘出術の実施には細心の注意が必要である。 胆嚢結石の治療方針の選択において，ほとんどの胆嚢結石患者において胆嚢摘出術の適応は明確であり，レトロスペクティブスタディで胆石摘出術の優劣を証明することはできない。我々は.臨床症状もなく過剰な治療で機能している胆嚢を盲目的に摘出することも.胆道結石摘出術にも反対である。我々が現在予測できる胆嚢結石の治療法としては 1）胆嚢結石の形成を予防するために結石の原因に関する実験的研究を強化する.2）胆嚢結石形成の初期段階で.胆嚢がまだ十分に機能している場合.適応となる患者の一部は胆嚢摘出術を行い.術後の予防的治療と組み合わせて結石の再生と再発の割合を減少させることが可能である。3）胆嚢結石症患者のうち.胆嚢摘出術の適応が明確な患者には胆嚢摘出術を行う。 Evidence-based Medicineの要請から，新しい技術の実用的価値は，実現可能性，有効性，効率性，ゴールドスタンダードになり得るかどうかの5つの側面から評価する必要があり，胆石摘出術を臨床的に評価するには，前向き，大量サンプル，多施設ランダム化比較試験が必要である。したがって.胆嚢結石に対する胆道砕石術の適用を肯定・否定するのは時期尚早であり.実際の臨床的価値を評価することは難しく.さらなる詳細な検討が必要である。