テニス肘（上腕骨上顆炎）はよくある臨床症状ですが.正しい治療法は何でしょうか？ 肩・肘関節手術のテクニックに掲載されたRosenzweigのレビューでご確認ください。
テニス肘（上腕骨外側上顆炎）は.力を入れて物を握ったり持ち上げたりすると肘の外側に痛みが生じる.一般的な臨床疾患です。 テニスプレーヤーの10％から50％が上腕骨上顆炎を発症すると言われています。 しかし.上腕骨炎は.不適切な力仕事を長時間繰り返した作業者にも発生する可能性があります。
上腕骨顆部炎は.局所の炎症というよりも.実際には短腕伸筋（ECRB）や長趾伸筋（EDC）の腱変性であることが分かっています。 しかし.橈骨短筋伸筋で神経ペプチドが検出されたことから.患者が肘関節外側に痛みを訴える原因の1つに神経炎症がある可能性が示唆されました。
病因
テニス肘の最も一般的な原因は.前腕伸筋の反復的な力による牽引による腱の損傷で.特に35～50歳の患者さんに発生しやすいと言われています。 若いテニスプレーヤーやプロのテニスプレーヤーは.肘関節の使い過ぎにより.テニス肘を発症するリスクが高くなります。 また.骨格筋の抵抗力不足もテニス肘の発症の素因となる。
テニス肘は.腱の損傷後の修復不全と局所的な血管の損傷が原因ではないかと指摘する研究者もいます。 正常な腱の修復は.その後の傷害によって中断され.傷ついた腱はその修復を妨げ続けます。サイリアックス教授は.筋肉と骨の接合部が最も脆弱であり.そこの腱繊維は比較的血液が供給されないからだと考えているようです。
テニスプレーヤーがテニス肘になりやすいのは.内因性.外因性の両方の理由があります。 外因的な原因は.重すぎるラケットや小さすぎるグリップの使用により.伸筋の総腱に不適切な力が作用することです。 本質的な原因は.バックハンドストロークで手首関節を過度に使用することにより.関連組織に微小外傷が慢性的に蓄積することである。
臨床症状および身体検査
患者は肘関節の外側に痛みを訴え.それは前腕に放散することがあり.患肢で握ったり持ち上げたりすることで悪化することがある。
C5-C6やC6-C7での神経根の圧迫による痛みは.上腕骨上顆炎と誤診されることがあるので.身体検査では頚椎の検査も行う必要があります。 検査者は.患者に頸椎を動かしてもらい.スパーリングテストを行うことで.肘の外側の痛みを調べることができます。
頚椎が除外された後は.肩の筋肉の収縮のバランスを評価するために.肩関節の筋力テストなど.患者の肩の機能を徹底的に調べる必要があります。
テニスのドローでは肩甲骨の安定性が重要で.ローテーターカフ筋の力点が安定しなければ.肩の機能は著しく制限されることになります。 手首伸筋の使い過ぎと腱の退行性変性。
Lucadoらは.症状のある女性テニスプレーヤーは.無症状の女性よりも手首の屈曲／伸展筋力比が有意に高いことを明らかにした。 テニスプレーヤーにおけるこの筋力のアンバランスは.テニス肘の発症と関連していると考えられ.テニスプレーヤー以外の人のテニス肘の発症も筋力のアンバランスと関連している可能性があります。
最後に.上腕骨外側上顆を触診すると.外側上顆と前腕前面の圧痛を確認することができます。 上腕骨外側上顆の痛みは.肘関節を伸展させ.前腕を前方に回転させて手関節を伸展させた状態.または手首を完全に屈曲させた状態で生じることがあります。 拳を強く握ったり.中指の伸展を制限したときに痛みが出る場合は.橈骨手根短伸筋の変性も起きています。 橈骨手関節の伸展制限や上腕骨外上顆の圧迫痛を伴う場合は.長橈骨手関節伸筋の病変が疑われます。
また.テニス肘の安定した高感度な診断指標である上腕骨外側上顆の痛みにより握力が低下していることが多いので.携帯型握力計で患肢の握力を測定することも必要です。
神経学的考察
また.テニス肘の診断には.肘関節の外側に痛みを生じる橈骨神経陥没症候群や後骨間神経圧迫など.神経構造の異常によって生じる症状も考慮する必要があります。
上腕骨上顆炎の患者さんの5％に橈骨神経圧迫があることが分かっています。橈骨神経の深部枝は.後回転筋線維の端に沿ってFrohse弓の後方を通過しているためです。 橈骨頭の深部圧迫と前腕後屈制限で橈骨神経損傷.上腕骨上顆の圧迫と手首伸展制限でテニス肘が示唆される。 後骨間神経は.後回転筋への進入点で圧迫されることがあります。
テニス肘では.主に上腕骨外側上顆から遠位の前腕筋に痛みが集中するのに対し.このタイプの神経閉塞徴候の痛みはより拡散的である。 肘関節伸展時の中指の伸展制限は神経疾患の鑑別に役立つが.橈骨短筋の病変の有無を判断する必要がある。
また.頚部神経根の圧迫を評価することも重要である。 首の局所的なトリガーポイントや慢性的な筋肉の痙攣も.テニス肘の患者様のような痛みを引き起こすことがあります。 重度の慢性頚部神経圧迫があると.手首伸筋の繰り返し筋力テストが陰性になることが示唆されています。
保存的治療
Nirschlらは.保存的治療を主に急性炎症期.慢性炎症期.筋力低下期の3期に分けて行った。 保存的治療には.症状の緩和を主目的とするものから病因論的治療まで.さまざまなものがあります。 しかし.個人差があるため.まだ一律の治療基準というものはありません。
まず行われるのは.患者さんへの健康教育と.間違った活動パターンの修正です。 テニス肘の一般的な保存療法には.超音波療法.超音波薬剤浸透療法.電気刺激.イオントフォレーシス.温熱療法.凍結療法などがあります。 また.テニス肘の治療には.患肢を動かしたり.マッサージなどの手技療法が行われることもあります。
また.手首伸展などの積極的な筋力回復プログラムは.肩甲骨やローテーターカフの筋群の回復と合わせて実施することが望ましいです。 テニス肘は.手首の関節を上からコックリと支えるようなイメージで.手首伸筋や前腕筋を伸ばしたり.逆の力でストレッチすることで治療できると指摘する研究者もいます。
神経根の圧迫が疑われる場合は.関節を動かしたり.頚椎の牽引や操体法などで圧迫を緩和することが可能です。 また.非ステロイド性抗炎症薬.コルチゾン.濃厚血小板血漿などの注射で治療することもあります。
スリングサポート
スリングサポートは.活動時の手首伸筋の負荷を軽減することでテニス肘の治療に用いられていますが.Struijsらは.テニス肘の治療において痛みの緩和や握力の回復を認めませんでした。 テニス肘の治療には.ハーフループスリングやリアクションスリングが推奨されています。 セミループスリングアシスト手首装具により.リフト時の肘の角度が減少し.橈骨短手首伸筋の筋電が改善された。
健常者が物を持ち上げるとき.腕に作用する伸展力は橈骨短手伸筋と総伸筋腱の活動を低下させる。 物をつかむとき.手首に伸展力が発生するため.手首の関節を安定させるために腕の伸筋が必要になります。
テニス肘の急性期には.手首30°の伸展スプリントを装着して日常生活を送り.近位肢の機能訓練を行うことで治療が可能であるとされています。 また.運動時にリアクションリングブレスを装着することで.違和感を軽減することができます。
ファンクショナルエクササイズ
テニス肘の治療には.筋力や柔軟性のトレーニングが有効であり.中でも遠心力トレーニングは最も効果的な方法とされています。 腱の回復を助けるメカノレセプターによるコラーゲンの生成をシミュレートすることで腱の強度を回復させ.さらに腱のコラーゲンコート改善とコラーゲンクロスラインの形成を促進し.腱の引張強度を向上させることができます。
遠心力トレーニングは.まず肘と手首を伸ばした状態で前腕を固定し.握りこぶしの姿勢にします。 患者さんは.反対側の手で患部の手首を下げ.元の位置まで持ち上げます。 各セット5～15回を繰り返し.合計3セット行い.毎日行うことが推奨されています。
運動中に軽い不快感を感じるのは普通ですが.痛みがひどい場合は.すぐに運動を中止してください。 患者さんが簡単にできるようになったら.重力や輪ゴムを加えて抵抗を増やすことができます（図3）。
また.手首の遠心力トレーニングとして.ロープの先に重りを結ぶ方法があります。 患者はハンドルを通して重りの上げ下げをコントロールし.反復運動の合間には健常腕がハンドルを握って遠心力トレーニングを行う（図4）。
どの研究でも有意な痛みの緩和が認められたが.トレーニングの重要性.重りの重さ.トレーニングの期間は研究によって異なっていた。 大半の研究では.10～15回のトレーニングセッションと6～12週間で良い結果が得られています。
他の研究では.筋力トレーニングと超音波.マッサージ.整形外科治療などの他の治療法を併用することで.痛みの緩和や手足の機能の回復に効果があることが分かっています。
テニスプレイヤーは.主に肩甲骨.肩.肘の筋肉を動員してスイングしボールを打つため.これらの部位のいずれかを損傷すると.手首伸筋への負荷が増加します。 また.パソコンを長時間使用する事務職の方は.手首の伸筋の使いすぎでテニス肘になることがあります。
したがって.テニス肘の主な治療法は.痛みの緩和.健康教育.近位筋（テニスボールを打つ際に最も重要な部分）の運動であると著者は考えています。 これには.肩関節と肘関節の回転機能のための体幹筋力トレーニング.肩甲骨筋トレーニング.45°と90°での挙上による後方回転トレーニング.D1とD2の伸展と屈曲の対角パターン（固有受容性神経筋緩和法）などが含まれることになる。 また.治療中は.閉鎖運動と開鎖運動の両方を行うことができます。
濃厚血小板血漿
上記の方法で効果が得られない場合は.ヒト細胞の増殖.分化.成熟を促進する細胞増殖因子やサイトカインを含むPRP（Platelet Plasma Concentrate）を注入することが推奨されます。
最近行われた2つの研究により.白血球を含む不活性化PRPは.テニス肘の手術に代わる治療オプションとして使用でき.臨床的な予後も良好であることがわかりました。
しかし.これらの研究はいずれも.PRPがテニス肘患者の痛みを和らげる理由を特定するものではなく.腱の構造の変化を見出すものでもありませんでした。 この論文の著者らは.PRPが腱とその周囲の筋組織の微小血管の循環を改善することにより.痛みの症状を軽減することを示唆しています。
外科的治療
テニス肘の保存的治療がうまくいかない場合.手術の選択肢として.切開によるデブリードマンと修復.または単純デブリードマン.経皮的減圧術.関節鏡によるデブリードマンがあります。 どのような手術方法を選択しても.外科的治療の原則は同じです。橈骨短手伸筋（および.関与していれば総伸筋腱）から変性組織を除去します。
Nirschlらは.切開剥離術を受けた130人のテニス肘患者を最長10年間追跡調査し.97％の患者に症状の有意な改善が見られ.93％が疾患前の運動レベルに戻っていることを示しました。 ThortonらはNirschlの手術法を改良し.修復した腱を上腕骨外側上顆にスーチャーアンカーで固定し.その後患者の握力は良好に回復しました。
Szaboらは.患者の44％が関節内病変を併発していたことから.テニス肘に対する関節鏡下脱脂術も同様の成功を収めることができ.関節内病変にも対処することができます。 また.関節鏡治療では.平均11日という短期間で職場復帰が可能なこともメリットの一つです。
2つの手術アプローチの有効性を比較した研究は数多くあり.Solheimらは300人のテニス肘患者を3～6年間追跡調査し.両群とも臨床予後は良好だったが.関節鏡視下手術群の方が肩.腕.手の機能障害の平均スコア（Quick DASH）が高く.手術後の機能回復が良好であったという。 関節鏡視下手術のグループは.術後の復帰期間が短かった。
過度のデブリードメントは.肘の外側側副靭帯を損傷し.後外側回転不安定性を引き起こす可能性があります。 外側側副靭帯を橈骨頭の上半分と平行に保つことで.関節鏡下のデブリードマン時に外側側副靭帯を十分に保護することができます。 異所性骨化症や切開部遠位での麻痺などの合併症も研究されている。
手術手技
患者は手術台に仰臥位で横たわり.手専用の手術台で患肢を外転させ.肩甲骨をパッドで固定します。 上腕部に止血帯を装着し.滅菌タオルを敷きます。 エスマーチ止血帯を装着して血液を排出し.その後止血帯を膨らませる。
上腕骨外側上顆の前方を遠位端に向かって2～3cm切開し.前方に橈骨最長筋.後方に総伸筋腱に囲まれた平面を確認します。 橈骨最長筋を前方に分離し.その下の橈骨短筋を露出させることが可能です。
変性組織は薄い灰色で.健康な腱組織と容易に区別できるため.病変組織の完全切除は困難ではありません。 また.スクラッチテストでデブリードメントが完了したかどうかを判断することができます。
その後.上腕骨外側上顆に小さなスーチャーアンカーを挿入し.異所性骨化を避けるために手術部位の骨の残骸を十分に洗い流します。 修復した橈骨短筋伸筋は.上腕骨外側上顆に縫合アンカーで固定します。 最後に.創を一層ずつ閉じ.後側方スプリントを1週間固定する。
術後のリハビリテーション
良好な機能回復のためには.体系的かつ包括的な術後リハビリテーションプログラムが不可欠であり.その中でも経験豊富な理学療法士が最も重要である。 リハビリテーションは.手術の方法.軟部組織の状態.術者のリハビリテーションに関する知識などを考慮する必要があるため.術者と後方支援療法士のコミュニケーションが非常に重要である。 術後の患者さんに対する日常的なリハビリテーション運動のガイドラインを表2に示す。
運動への復帰を希望する患者さんには.あらゆる方向で痛みのない動きと.徒手筋力テストや等尺性筋力テストで示される良好な筋力（健常肢の85％以上）を獲得することが重要です。 また.携帯型ダイナモメーターによる握力検査が必要です（健常肢の85％以上）。
運動復帰期には.患者さんの反応を見ながら.床ポンピング.配膳.運動量のモニタリングなどを徐々に行っていきます。 最初は15～20分間隔で行い.その後患者さんの耐容量に応じて徐々に運動時間を増やしていきますが.2日連続の運動は禁止です。
著者らは.テニス肘の予防とリハビリテーションには.プロのテニスコーチが不可欠であると考えています。 また.テニスのトレーニングを通して.リハビリと下肢の補助的な筋肉運動の組み合わせも重要である。
結論
テニス肘で上腕骨外側上顆に痛みが発生する原因は様々ですが.標準的な治療プロトコルはまだありません。
ほとんどの患者さんは保存療法で症状の緩和と機能回復が得られ.残りの患者さんも外科的治療で良好な臨床予後が得られます。