テニス肘（上腕骨外側上顆炎）は.力を入れて物を握ったり持ち上げたりすると肘の外側に痛みが生じる.一般的な臨床疾患である。 テニスプレーヤーの10％から50％が上腕骨上顆炎を発症すると言われています。 しかし.上腕骨炎は.不適切な力仕事を長時間繰り返した作業者にも発生する可能性があります。
上腕骨顆部炎は.局所的な炎症ではなく.実は橈骨短筋腱（ECRB）や伸筋腱（EDC）の腱変性であることが分かっています。 しかし.橈骨短筋伸筋で神経ペプチドが検出されたことから.この患者さんの肘外側の痛みの原因は神経炎症である可能性が示唆されました。
そこで.Hospital of Special Surgery（米国）のLee E. Rosenzweig博士は.最近発行されたTechniques in Shoulder & Elbow Surgeryに.テニス肘の病因.検査.保存的および外科的治療に関する最新の文献を要約して掲載しています。
病因
テニス肘の原因は.前腕伸筋を繰り返し強く引っ張ることによる腱の損傷が最も多く.特に35～50歳の患者様に起こりやすいと言われています。 若年層やプロのテニスプレーヤーは.肘関節の使い過ぎにより.テニス肘を発症するリスクが高くなります。 また.骨格筋の抵抗力不足もテニス肘の素因となる。
テニス肘は.腱の損傷後の修復不全と局所的な血管の損傷が原因ではないかと指摘する研究者もいます。 正常な腱の修復は.その後の損傷によって中断されることがありますが.損傷した腱の修復は引き続き中断されることになります。
サイリアックス教授は.筋肉と骨の接合部が最も傷つきやすいのは.そこにある腱の繊維が比較的血液で満たされていないからだと考えています。
テニスプレーヤーがテニス肘になりやすいのは.内因性.外因性の両方の理由があります。 外因的な原因は.重すぎるラケットや小さすぎるグリップの使用により.伸筋の総腱に不適切な力が作用することです。 本質的な原因は.バックハンドストローク時に手首関節を過度に使用することによって生じる関連組織への微小外傷の慢性的な蓄積である。
臨床症状および身体検査
患者は肘関節の外側に痛みを訴え.それは前腕に放散することがあり.患肢で握ったり持ち上げたりすることで悪化することがある。
C5-C6やC6-C7での神経根の圧迫による痛みは.上腕骨上顆炎と誤診されることがあるので.身体検査では頚椎の検査も行う必要があります。 検査者は.患者に頸椎を動かしてもらい.スパーリングテストを行うことで.肘の外側の痛みを調べることができます。
頚椎が除外された後は.肩関節の筋肉の収縮のバランスを評価する肩関節の筋力テストなど.患者さんの肩機能の精密検査が必要です。
テニスのポンピングには肩甲骨の安定性が重要で.ローテーターカフ筋の力点が安定していないと.肩の機能が著しく制限されることになるのです。 そのため.テニスプレーヤーは肩関節の力が足りず.ドローをするときに橈骨伸筋を使うため.伸筋の使いすぎで腱が変性してしまうのだそうです。
Lucadoらは.症状のある女性テニスプレーヤーでは.無症状の女性よりも手首の屈曲／伸展筋力比が有意に高いことを明らかにした。 テニスプレーヤーにおけるこの筋力のアンバランスがテニス肘の発症に関係していると思われ.テニスプレーヤー以外の人のテニス肘の発症も筋力のアンバランスに関係していると思われる。
最後に.上腕骨外側上顆を触診すると.外側上顆と前腕前面の圧痛を確認することができます。 上腕骨外側上顆の痛みは.肘関節を伸展させ.前腕を前方に回転させて手関節を伸展させた状態.または手首を完全に屈曲させた状態で生じることがあります。 拳を強く握ったり.中指の伸展を制限したときに痛みが出る場合は.橈骨手根短伸筋の変性も起きています。 橈骨手関節の伸展制限や上腕骨外上顆の圧迫痛を伴う場合は.長橈骨手関節伸筋の病変が疑われます。
また.テニス肘の安定した高感度な診断指標である上腕骨外側上顆の痛みにより握力が低下していることが多いので.携帯型握力計で患肢の握力を測定することも必要です。
神経学的考察
テニス肘の診断には.神経構造の異常による症状も考慮する必要があります。橈骨神経陥没症候群や後骨間神経圧迫は.いずれも肘関節の外側に痛みを生じさせます。
上腕骨上顆炎の患者の5％は.橈骨神経の深部枝が後回転筋線維の端に沿ってFrohse弓の後方を通過しているため.橈骨神経が圧迫されている可能性があることが判明しています。 橈骨頭の深部圧迫痛と前腕後屈制限を伴う場合は橈骨神経損傷.上腕骨上顆の圧迫痛と手首伸展制限を伴う場合はテニス肘が疑われます。 後骨間神経は.後回転筋への進入点で圧迫されることがあります。
テニス肘では.主に上腕骨外側上顆から遠位の前腕筋に痛みが集中するのに対し.このタイプの神経閉塞徴候の痛みはより拡散的である。 肘伸展時の中指の伸展制限は神経性疾患の鑑別に役立つが.橈骨短筋の病変の有無を判断する必要がある。
また.頚部神経根の圧迫を評価することも重要である。 首の局所的なトリガーポイントや慢性的な筋肉の痙攣も.テニス肘の患者様のような痛みを引き起こすことがあります。 重度の慢性頚部神経圧迫があると.手首伸筋の繰り返し筋力テストが陰性になることが示唆されています。
保存的治療
Nirschlらは.主に急性炎症期.慢性炎症期.筋力低下期に基づき.保存的治療を3期に分けて行った。 治療法としては.症状の緩和を主目的としたものから.病因論的な治療まで.より保存的な治療法があります。 しかし.個人差があるため.まだ一律の治療基準というものはありません。
まず行われるのは.患者さんへの健康教育と.間違った活動パターンの修正です。 テニス肘の一般的な保存療法には.超音波療法.超音波薬剤浸透療法.電気刺激.イオントフォレーシス.温熱療法.凍結療法などがあります。 また.テニス肘の治療には.患肢を動かしたり.マッサージなどの手技療法が行われることもあります。
また.手首伸展などの積極的な筋力回復プログラムは.肩甲骨やローテーターカフの筋群の回復と合わせて実施することが望ましいです。 テニス肘は.手首の関節を上からコックリと支えるようなイメージで.手首伸筋や前腕筋を伸ばしたり.逆の力でストレッチすることで治療できると指摘する研究者もいます。
神経根の圧迫が疑われる場合は.関節を動かしたり.頚椎の牽引や操体法などで圧迫を緩和することが可能です。
また.非ステロイド性抗炎症薬.コルチゾン.濃厚血小板血漿などの注射で治療することもあります。
スリングサポート
スリングサポートは.活動時に手首伸筋の負荷を軽減することでテニス肘の治療に使われますが.Struijsなどのスリングサポートには.痛みの緩和や握力の回復などの効果は認められていません。 Jansenらは.セミループスリングアシスト手首装具が.持ち上げ時の肘の角度を減らし.橈骨短筋伸筋の筋電図が改善されることを発見しました。
Van Elkらは.健常者が物を持ち上げる際に.腕に作用する伸展力が橈骨短伸筋と総伸筋腱の活動を低下させることを明らかにしました。 物をつかむとき.手首を伸ばすことができますが.その際.手首の関節を安定させるために腕の伸筋が必要になります。
テニス肘の急性期には.手首30°の伸展スプリントを装着して日常生活を送り.近位肢の機能訓練を行うことでテニス肘を治療することができます。 また.運動時にリアクションリングブレスを装着することで.違和感を軽減することができます。
ファンクショナルエクササイズ
テニス肘の治療には.筋力や柔軟性のトレーニングが有効であり.中でも遠心力トレーニングは最も効果的な方法とされています。 腱の回復を助けるメカノレセプターによるコラーゲンの生成をシミュレートすることで腱の強度を回復させ.さらに腱のコラーゲンコートを改善し.コラーゲンクロスラインの形成を促すことで腱の引張強度を向上させることができます。
遠心力トレーニングは.まず肘と手首を伸ばした状態で前腕を固定し.握りこぶしの姿勢で行います。 患者さんは.反対の手で患部の手首を下げ.元の位置まで持ち上げます。 各セット5～15回を繰り返し.合計3セット行い.毎日行うことが推奨されています。 トレーニング中に軽い不快感を感じるのは正常ですが.痛みが強い場合はすぐにトレーニングを中止してください。 簡単にできるようになったら.重力や輪ゴムを加えて抵抗を増やすことができます。
また.手首の遠心力トレーニングとして.ロープの先に重りを結ぶ方法があります。 患者さんはハンドルを通して重りの上げ下げをコントロールし.反復運動の合間には健常腕がハンドルを握って遠心力トレーニングを完了します。 どの研究でも有意な痛みの緩和が認められたが.運動の重要性.重りの重さ.運動時間は研究によって異なっていた。 大半の研究では.10～15回のトレーニングセッションと6～12週間の期間でよい結果が得られています。
また.筋力トレーニングと超音波.マッサージ.装具療法などの他の治療法を組み合わせることで.痛みの緩和や手足の機能の回復に効果的であることが.他の研究により明らかにされています。
テニスプレイヤーは.主に肩甲骨.肩.肘の筋肉を動員してスイングし.ボールを打つため.これらの部位のいずれかを損傷すると.手首伸筋への負荷が増加します。 また.パソコンを長時間使用する事務職の方は.手首の伸筋を酷使することでテニス肘になる可能性があります。 したがって.テニス肘の主な治療法は.痛みの緩和.健康教育.近位筋（テニスボールを打つ際に最も重要な部分）の運動であると著者は考えています。 これには.肩関節と肘関節の回転機能のための体幹筋力トレーニング.肩甲骨筋トレーニング.45°と90°の挙上による後方回転トレーニング.D1とD2の伸展と屈曲の対角パターン（固有受容性神経筋緩和法）などが含まれるでしょう。 また.治療中は.閉鎖運動と開鎖運動の両方を行うことができます。
上記のいずれの方法でも良い結果が得られない場合は.ヒト細胞の増殖.分化.成熟を促進する細胞増殖因子やサイトカインを含むPRP（Platelet Plasma Concentrate）を注入することが推奨されます。
最近の2つの研究では.白血球を含む不活性化PRPがテニス肘の手術に代わる治療オプションとして使用でき.また良好な臨床予後を達成したことが明らかにされています。
Mishraらによる多施設共同研究では.PRP注入群では手首の伸展制限群と比較して有意に痛みが軽減されましたが.いずれの群でも統計的に有意な肘の機能の回復は認められませんでした。
しかし.これらの研究では.PRPがテニス肘の患者の痛みを軽減する理由を特定することはできず.腱の構造の変化も見出せませんでした。 この論文の著者らは.PRPが腱とその周囲の筋組織の微小血管の循環を改善することにより.痛みの症状を軽減することを示唆しています。
外科的治療
テニス肘の保存的治療がうまくいかない場合.外科的治療の選択肢として.切開によるデブリードマンと修復または単純デブリードマン.経皮的減圧術.関節鏡視下デブリードマンがあります。 どのような手術方法を選択しても.外科治療の原則は同じです。橈骨短手伸筋（および.関与していれば総伸筋腱）から変性組織を除去することです。
Nirschlらは.切開剥離術を受けた130人のテニス肘患者を最長10年間追跡調査し.97％の患者に症状の著しい改善が見られ.93％が病前の運動レベルに戻ったことを示しました。 一方.ThortonらはNirschlの手術法を改良し.修復した腱を上腕骨外側上顆にスーチャーアンカーで固定し.術後に患者の握力を良好に回復させました。
テニス肘に対する関節鏡下脱脂術も同様の効果が期待でき.Szaboらは44%の患者が関節内病変を併発していたことから.関節内病変にも対応することが可能です。 また.関節鏡治療では.平均11日という短期間で職場復帰が可能なこともメリットの一つです。
2つの手術の効果を比較した研究は数多くあり.Solheimらは300人のテニス肘患者を3～6年間追跡調査した。両群とも臨床的予後は良好だったが.肩.腕.手の機能障害スコア（Quick DASH (Disabilities of arm, shoulder & hand) ）の平均値は関節鏡手術群が高く.患者は術後によりよく回復することがわかった。 Peartらの研究でも同様の結果が得られ.術後の職場復帰は関節鏡視下手術群の方が短かった。
過度のデブリードメントは.肘の外側側副靭帯を損傷し.後外側回転不安定性を引き起こす可能性があります。 外側側副靭帯は.橈骨頭の上部に平行に保つことで.関節鏡下のデブリードマン時に十分に保護することができます。 異所性骨化症や切開部遠位での麻痺などの合併症も研究されている。
手術手技
患者は手術台に仰臥位で横たわり.手専用の手術台で患肢を外転させ.肩甲骨をパッドで固定します。 上腕部に止血帯を結び.滅菌タオルを敷きます。 まずエスマーチ止血帯を装着して血液を排出し.その後止血帯を膨らませる。
上腕骨外側上顆の前側を遠位端に向かって2～3cm切開し.前方に長橈側手根伸筋.後方に総伸筋腱に囲まれた平面を確認し.長橈側手根伸筋を前方に切り離して.その下の短橈側手根伸筋を露出させます。
変性組織の完全切除は.色が薄いグレーで健康な腱組織と容易に見分けがつくため.困難ではありません。 また.スクラッチテストはデブリードメントが完了したかどうかを判断するために使用することができます。
その後.上腕骨外側上顆に小さなスーチャーアンカーを挿入し.異所性骨化を避けるために手術部位の骨の残骸を十分に洗い流します。 修復した橈骨短手伸筋は.上腕骨外側上顆に縫合アンカーで固定します。 最後に.創を一層ずつ閉じ.後側方スプリントを1週間固定する。
術後のリハビリテーション
良好な機能回復のためには.体系的かつ包括的な術後リハビリテーションプログラムが不可欠であり.その中でも経験豊富な理学療法士が最も重要である。 外科的アプローチ.軟部組織の状態.外科医のリハビリテーションに関する知識などを考慮してリハビリテーションを行う必要があるため.外科医とロジスティックセラピストのコミュニケーションは非常に重要である。 術後の患者さんに対する日常的なリハビリテーション運動のガイドラインを表2に示す。
運動復帰を希望する患者さんには.全方向の痛みがなく.徒手筋力テストやアイソキネティックテストで示される良好な筋力（健常肢の85％以上）を獲得することが重要です。 また.手持ちのダイナモによる握力検査（健常者の手足の85％以上）が必要です。
運動復帰期には.患者さんの反応を見ながら.床ポンピング.配膳.運動量のモニタリングなどを徐々に行っていきます。 最初は15～20分間隔で行い.その後患者さんの耐容量に応じて徐々に運動時間を増やしていきますが.2日連続の運動は禁止です。
筆者らは.患者のテニス肘の予防とリハビリテーションには.プロのテニスコーチによる指導が重要であると考えている。 さらに.一般的なスキルの回復や下肢の筋肉の補助運動も.テニスのトレーニング全体において重要です。
結論
テニス肘で上腕骨外側上顆に痛みが発生する原因は様々ですが.標準的な治療プロトコルはまだありません。 ほとんどの患者さんは保存療法で症状の緩和と機能回復が得られ.残りの患者さんも外科的治療で良好な臨床予後が得られます。 結論として.テニス肘に最も適した運動や治療の方法・量は.より多くの研究によって証明される必要があるのです。