テニス肘は.上腕骨上顆炎とも呼ばれ.患者さんが物を握ったり持ち上げたりする際に.肘の外側に痛みを感じることが特徴で.一般的な臨床症状です。 統計によると.上腕骨顆炎はテニスプレーヤーの10～50％に発生するとされています。また.長期にわたって不適切な力で繰り返し活動する人にも発生する可能性があります。
上腕骨顆部炎は.局所の炎症ではなく.実際には短母指伸筋（ECRB）や長母指伸筋（EDC）の腱の変性であることが分かっています。 さらに.橈骨短筋伸筋に神経ペプチドが発見されたことから.患者が肘関節外側に痛みを訴える原因のひとつに神経炎症がある可能性が指摘されています。
病因
テニス肘の最も多い原因は.前腕伸筋の反復的な力による腱の損傷で.35歳から50歳の患者さんに発生します。 若いテニスプレーヤーやプロのテニスプレーヤーは.肘関節の使い過ぎにより.テニス肘を発症するリスクが高くなります。 テニス肘は.腱の損傷後の修復不全と局所的な血管の損傷が原因ではないかと指摘する研究者もいます。 Cyriax教授は.筋肉と骨の接合部が最も脆弱であると考えている。なぜなら.そこにある腱の繊維は.比較的血液が供給されていないからである。
臨床症状および身体検査
主な症状は肘関節の外側の痛みで.前腕に放散することもあり.患肢で握ったり持ち上げたりすると悪化することがあります。
C5-C6やC6-C7での神経根圧迫による痛みは.上腕骨上顆炎と誤診されることがあるため.身体検査では頚椎の検査も行う必要があります。 患者さんには.頸椎を動かしてスパーリングテストを行い.それによって肘関節の外側に痛みが出るかどうかを見てもらいます。
テニスのポンピングには肩甲骨の安定性が重要で.ローテーターカフ筋の力点が安定しなければ.肩関節の機能は著しく制限されます。 したがって.テニスプレーヤーがシングルドローをするのに十分な肩の力がない場合.伸筋を使うことになり.伸筋の使いすぎで腱が退行変性してしまうのです。
上腕骨外側上顆を触診すると.外側上顆と前腕前面の圧痛を認めます。 上腕骨外側上顆の痛みは.肘を伸ばした状態や前腕を前に回した状態.手関節を完全に屈曲させた状態で生じることがあります
また.テニス肘の安定した高感度な診断指標である上腕骨上顆の痛みにより握力が低下していることが多いので.携帯型握力計で患肢の握力を測定することも必要です。
神経学的考察
また.テニス肘の診断には.肘関節の外側に痛みを生じる橈骨神経巻き込み症候群や後骨間神経圧迫など.神経構造の異常による症状も考慮する必要があります。 上腕骨上顆炎の患者の5％は.橈骨神経の深部枝が後回転筋線維の端に沿ってFrohse弓の後方を通過しているため.橈骨神経が圧迫されている可能性があることが判明しています。 橈骨頭の深部圧迫痛と前腕後方への回旋制限が生じた場合は橈骨神経損傷.上腕骨上顆の圧迫痛と手首伸展制限が生じた場合はテニス肘が疑われます。 後骨間神経は.後回転筋への進入点で圧迫されることがあります。
保存的治療
Nirschlらは.保存的治療を主に急性炎症期.慢性炎症期.筋力不足期の3期に分けて行った。 治療法としては.症状の緩和を主目的としたものから.病因論的な治療まで.より保存的なものがあります。 しかし.個人差があるため.一律の治療基準というものはまだありません。
まず行われるのは.患者さんへの健康教育と.間違った活動パターンの修正です。 テニス肘の一般的な保存療法には.超音波療法.超音波薬剤浸透療法.電気刺激.イオントフォレーシス.温熱療法.凍結療法などがあります。 テニス肘の治療には.患肢を動かしたり.マッサージ（図1：手首伸筋のマッサージ）などの手技療法も行われることがあります。
さらに.手首伸筋の回復などの積極的な筋力回復プログラムは.肩甲骨とローテーターカフの筋群の回復と同時に実施する必要があります。 テニス肘の治療法として.手首を上からコックリと支えるように手首伸筋や前腕筋を伸ばしたり.逆に力を加えてストレッチする（図2：手首伸筋のストレッチ）ことを提案する研究者もいます。
ファンクショナルエクササイズ
テニス肘の治療には.筋力トレーニングや柔軟性トレーニングが有効であり.中でも遠心力トレーニングは最も効果的な方法とされています。 メカノレセプターによるコラーゲンの生成を模倣して腱の強度を回復させる。 また.腱のコラーゲンコートを改善し.コラーゲン架橋の形成を促進することにより.腱の引張強度を増加させる。
遠心力トレーニングは.まず肘と手首を伸ばした状態で前腕を固定し.握りこぶしの姿勢にします。 患者さんは.反対側の手で患部の手首を下げ.元の位置まで持ち上げます。 各セット5～15回を繰り返し.合計3セット行い.毎日行うことが推奨されています。 トレーニング中に軽い不快感を感じるのは正常ですが.痛みが強い場合はすぐにトレーニングを中止してください。 簡単にできるようになったら.重力や輪ゴムを加えて抵抗を増やすことができます。
また.手首の遠心力トレーニングとして.ロープの先に重りを結ぶ方法があります。 患者は.反復運動の合間に健常腕がハンドルを持ち.ハンドルを通して重りの上昇と下降を制御することで遠心力トレーニングを完了する（図4遠心力トレーニング）。 その結果.いずれも有意な痛みの軽減が認められたが.トレーニングの重要性.重りの重さ.トレーニング時間などは研究によって異なっていた。 大半の研究では.10～15回のトレーニングセッションと6～12週間の期間でよい結果が得られると指摘されています。
テニスプレイヤーは.主に肩甲骨.肩.肘の筋肉を動員してスイングし.ボールを打つため.これらの部位のいずれかを損傷すると手首伸筋の負荷が増加する。 また.パソコンを長時間使用する事務職の方は.手首の伸筋の使いすぎでテニス肘になることがあります。 したがって.テニス肘の主な治療法は.痛みの緩和.健康教育.近位筋の運動です。 これには.肩関節と肘関節の回転機能のための体幹筋力トレーニング.肩甲骨筋トレーニング.45°と90°での挙上による後方回転トレーニング.D1とD2の伸展と屈曲の斜めパターン（固有受容性神経筋緩和法）などがあります（表1参照）。
血小板血漿の濃度
Mishraらの多施設共同研究によると.PRP注入群では.腱と周囲の筋組織への微小血管の循環を改善することにより.手首伸展制限群に比べて有意に痛みが軽減されたことが明らかになっています。 痛みの症状を軽減した。
外科的治療
テニス肘の保存的治療がうまくいかない場合.手術の選択肢として.切開式デブリードマンや簡易デブリードマン.経皮的除圧術.関節鏡視下手術があります。 どのような手術方法を選択しても.外科的治療の原則は同じです。橈骨短手伸筋（および.総伸筋腱が関与している場合はその腱も）の変性組織を除去することです。
Nirschlらは.切開剥離術を受けた130人のテニス肘患者を最長10年間追跡調査し.97％の患者に症状の有意な改善が見られ.93％が疾患前の運動レベルに戻ったことを示しました。 一方.ThortonらはNirschlの手術法を改良し.修復した腱を上腕骨外側上顆にスーチャーアンカーで固定し.術後に患者の握力を良好に回復させました。
テニス肘に対する関節鏡下脱脂術も同様の効果が期待でき.Szaboらは44%の患者が関節内病変を併発していたことから.関節内病変にも対応することが可能です。 また.関節鏡治療では.平均11日という短期間で職場復帰が可能なこともメリットの一つです。
2つの手術の効果を比較した研究は数多くあり.Solheimらは300人のテニス肘患者を3～6年間追跡調査した。両群とも臨床的予後は良かったが.関節鏡視下手術群の方が肩.腕.手の機能障害の平均スコア（Quick DASH, Disabilities of arm, shoulder & hand）が高く.患者は術後に良く回復することがわかった。 Peartらの研究でも同様の結果が得られ.術後の職場復帰は関節鏡視下手術群の方が短かった。
過度のデブリードメントは.肘の外側側副靭帯を損傷し.後外側回転不安定性を引き起こす可能性があります。 外側側副靭帯は.橈骨頭の上部に平行に保つことで.関節鏡下のデブリードマン時に十分に保護することができます。 異所性骨化症や切開部遠位での麻痺などの合併症も研究されている。
手術手技
患者は手術台に仰臥位で横たわり.手専用の手術台で患肢を外転させ.肩甲骨をパッドで固定します。 上腕部に止血帯を結び.滅菌タオルを敷きます。 まずエスマーチ止血帯を装着して血液を排出し.その後止血帯を膨らませる。
上腕骨外側上顆の前側を遠位端に向かって2～3cm切開し.前方に長橈側手根伸筋.後方に総伸筋腱に囲まれた平面を確認し.長橈側手根伸筋を前方に切り離して.その下の短橈側手根伸筋を露出させます。 変性した組織は薄い灰色で.健康な腱組織と容易に区別できるため.病変の完全切除は困難ではありません。 また.スクラッチテストはデブリードメントが完了したかどうかを判断するために使用することができます。
その後.上腕骨外側上顆に小さなスーチャーアンカーを挿入し.異所性骨化を防ぐために手術部位の骨の残骸を十分に洗い流します。 修復した橈骨短手伸筋は.上腕骨外側上顆に縫合アンカーで固定します。 最後に.創を一層ずつ閉じ.後側方スプリントを1週間固定する。
術後のリハビリテーション
良好な機能回復を得るためには.体系的かつ包括的な術後リハビリテーションプログラムが不可欠であり.術後患者に対する日常的なリハビリテーション運動のガイドラインを表2に示す。
結論
テニス肘で上腕骨外側上顆に痛みが発生する原因は様々ですが.標準的な治療プロトコルはまだありません。 ほとんどの患者さんは保存的治療により症状の緩和と機能回復が得られ.残りの患者さんは外科的治療により良好な臨床的予後を得ることができます。 結論として.テニス肘に最も適した運動や治療の方法・量は.より多くの研究によって証明される必要があるのです。