クローン病の病態に関する集中的な研究により.臨床における治療法の選択肢が新たに増え.従来の抗炎症剤の選択から.免疫抑制剤や生物学的製剤などの治療法へ徐々に移行しています。 クローン病の薬物療法は.原則として疾患の進行度（活動期.寛解期；軽症.中等症.重症など）.病変の範囲.併存疾患（瘻孔.膿瘍.腸狭窄.閉塞.穿孔など）.術後の再発予防のための投薬などにより決定されます。 主に臨床症状のコントロール.寛解の誘導.内視鏡的粘膜治癒の促進.腸管粘膜の解剖学的・組織学的構造と機能の回復.外科的治療の遅延.腸管機能の喪失.障害や不能のリスクの回避.再発や障害の出現を防ぐための長期薬理維持療法を堅持することである。 I. 活動期の治療 現在.活動期のクローン病の治療には.臨床的にアップステージとダウンステージのレジメンがあり.これらは臨床症状の寛解を速やかに誘導することを目的としています。 従来のアップステージ治療のメリットは安価であること.デメリットは効果が乏しい.感染症の誘発.病勢進行のリスクが高い.手術の手間が減らない.リンパ腫の誘発.生物学的療法（グラム陽性など）の遅延などがあげられます。 しかし.病初期にステップダウン療法を行うメリットは.高い有効性.疾患関連合併症の発生率の低下.粘膜治癒率の向上.外科手術のリスク低減または腸管障害のリスク回避.入院期間の短縮などであり.デメリットは感染症の誘発の可能性と高コストであることです。 1.アミノサリチル酸（5-ASA）／スルファサラジン（SASP）：活動性のクローン病に対する5-ASAの有効性については.依然として議論の余地がある。4g/dで活動性の腸管炎症を抑えることが報告されているが.有効性は不明である。 英国消化器病学会は.その有効性は限定的であり.ASAP（4～6g/日）の使用は軽度の大腸病変を有するクローン病患者にのみ有効であると勧告していますが.欧州クローン病・潰瘍性大腸炎機構と米国消化器病学会は.もはや推奨していません。 我々の臨床観察は.5-ASAが活動性のクローン病患者の一部に有効であることを示唆しているが.無作為化比較試験での研究がまだ必要である。 抗生物質：メトロニダゾール.シプロフロキサシン.リファキシミンは.活動性のクローン病の寛解.特にクローン病が感染（膿瘍形成.瘻孔内感染.貯蔵袋炎など）や腸内細菌の過繁殖に続発する場合.肛門周囲瘻の閉鎖を誘導するために有効です。 しかし.長期間の使用では胃腸の不快感などの副作用が生じ.多くの患者さんが長期間の服用を継続することができません。 3.グルココルチコイド：活動性のクローン病を速やかに寛解に導くことができる。 一般的なグルココルチコイド（ハイドロコルチゾン.プレドニゾン.メチルプレドニゾロンなど）は.中等症から重症の小腸または大腸クローン病の症状寛解を導く上でブデソニドがより有効だが.多くの関連副作用（感染.血液脂質上昇.向心性肥満.骨粗鬆症など）を有する。 プレドニゾンは通常.40mg/日を開始用量として2-3週間投与し.その後5mg/週ずつ減量して中止する。 プレドニゾンが無効または反応しない場合.あるいは治療中に再発した場合は.治療の拡大（免疫抑制.古典的グラム.手術など）を検討する。 4.免疫抑制剤：グルココルチコイド依存症になった.あるいは効果がない活動性クローン病患者には.シクロホスファミド（MTX.15-25mg/wk.im）を検討すると.活動性クローン病の病状コントロールに有効で.寛解期の再発を予防することができます。 消化器系（悪心・嘔吐.下痢.腹痛.消化不良.睾丸炎）.骨髄抑制.肝機能障害.頭痛.骨痛.肺炎などの副作用に注意し.4週間ごとに血液検査.肝機能検査を繰り返すことが推奨されます。 MTXには催奇形性があり.妊娠中は使用しないでください。 アザチオプリン（AZA）および6-メルカプトグアニン（6-MP）は.作用発現が遅いため.活動性のクローン病患者の寛解導入には単独では推奨されませんが.効果を高めるためにしばしばグルココルチコイドと併用されています。 また.タクロリムスの使用は活動性クローン病に有効であることが報告されていますが.シクロスポリンは活動性クローン病の患者には無効であり.推奨されません。 5.生物学的製剤：近年.古典的なグラム療法の臨床使用は.活動性クローン病の治療.寛解の誘導.瘻孔治癒の促進に有効である。 膿瘍形成を伴う瘻孔に対しては.徹底したドレナージ（MRIで確認し.肛門外科医と緊密に連携）の後.有効な抗生物質を使用したグラム療法を検討することが重要である。 現在のほとんどの学術研究は.腸の不可逆的破壊が起こる前に早期かつ効果的な介入を行うことを示唆しており.一般に2年以内の既往歴における古典的グラムの使用で最大の効果が得られ.古典的グラム＋AZAの組み合わせは単独よりも効果的であるとされています。 まとめ：（1）活動期の早期クローン病では.腸管障害を起こすリスクがない場合（病歴2年未満.免疫抑制剤や類似薬による治療を受けていない.狭窄.瘻孔.膿瘍.穿孔などの重度の腸管破壊がない）.グルココルチコイドによる治療後.症状が治まれば免疫抑制剤の維持療法.またはMTX筋注.類似薬やAZA併用治療も可能である。 (2) 初期の活動性病変で，腸管障害のリスクを伴う場合（40歳未満，小腸・結腸の広範な病変，肛門周囲・直腸病変，外科的切除を要する深部腸管潰瘍，狭窄・穿孔の可能性），従来のグラムとAZA併用による直接治療か，治療が失敗した場合は外科手術を選択します。 (3) 初期の活動性病変で.腸管狭窄.閉塞.穿孔.癌.膿瘍（大きい.明らかな感染の兆候がある）などの重度のハイリスク障害性病変を併せ持ち.医療用薬剤が無効で.長期間治癒しない瘻孔（薬が効かない）.QOLへの影響が強い（栄養不良.免疫抑制.免疫抑制剤の副作用が強い）場合は外科治療を推奨しています。 寛解期の再発を防ぐためには.禁煙.肉類や高脂肪食の過剰摂取を避け.ビタミン類や果物の摂取を促進することが重要である。 1.近年.多くの臨床的観察により.5-ASA系薬剤の寛解維持効果は確実ではなく.その使用は推奨されないことが明らかになっています。 2.抗生物質（メトロニダゾールなど）は.寛解期にある患者さんの病状に一定の効果がありますが.長期間の使用では消化管などの副作用の影響を受けます。 グルココルチコステロイド（ブデソニドを含む）は.様々な副作用を誘発するため.維持療法には推奨されません。 寛解期のクローン病に対しては.骨髄造血機能.肝・腎機能障害.誘導リンパ腫.誘導感染症などの合併症の定期検査に注意しながら.維持療法として適量のAZAや6-MPの使用を提唱する学者が多く.一般に3～5年続くと言われています。 AZAと6-MPに不耐性の患者には.MTX（15mg/wk.im）が推奨されます。 クラシックは維持療法においても良好な効果を示し.AZAまたは6-MPを併用することにより.臨床転帰を改善し.瘻孔閉鎖の維持と瘻孔再発の防止が期待されます。 術後再発の予防と治療 1.クローン病の術後再発とは.手術で病変のある腸管を切除した後に.再び腸管粘膜に炎症が起こることです。 前者は.腸管粘膜の炎症の出現を予防し.炎症の再発を回避または遅延させることを目的として.術後の生活習慣の改善と必要な薬物的介入を行うこと.後者は.術後の臨床症状や内視鏡的に再発した粘膜炎症に対して必要な薬物的治療を行うことを指します。 2.術後の標準的な予防法や臨床的な治療プロトコルはまだなく.生活習慣上.すぐに禁煙することが望ましい。 3.初めて外科的治療を受けた患者さんで.腸管病変のある低リスクの患者さんのみで.喫煙がなければ.術後の治療は不要です。 6～12カ月後に大腸内視鏡検査を繰り返し.炎症性の再発がなければ.治療を行わずに年1回の内視鏡検査の経過観察が必要です。 喫煙歴.腸管穿孔の合併.回腸・結腸を含む病変.10cmを超える切除の高リスク患者においては.エビデンスに基づく医学では再発予防のエビデンスに議論の余地があるにもかかわらず.予防治療として5-ASA（2g/日）が推奨される。 腸管粘膜炎症の再発が確認された場合は.AZAまたは6-MPの長期維持療法を十分に経口投与する治療に変更し.毎年大腸内視鏡によるフォローアップを実施する予定です。 4.再度手術した患者には.AZAまたは6-MPによる治療.6-12ヶ月後に再発大腸内視鏡検査.再発がなければ維持療法継続.毎年大腸内視鏡で経過観察.内視鏡再発があれば古典的グラムによる治療.それでも効果がなければ手術を勧めます。 臨床試験では.ホルモン剤やプロバイオティクスは術後再発の予防に効果がないことが分かっています。メトロニダゾールやオルニダゾールなどの抗生物質を術後継続して使用することは.術後再発予防に有効であると報告されていますが.重篤な消化器系などの副作用が発生するため.長期間の使用には限界があります。 瘻孔：臨床観察により.古典的なグラムは瘻孔の閉鎖に良い効果を持ち.瘻孔の治癒を促進し.瘻孔の閉鎖を維持し.瘻孔の再発を防ぐことができることが判明した。 抗生物質（メトロニダゾール.シプロフロキサシンなど）は.瘻孔による症状の改善.特に膿瘍を合併した肛門周囲瘻孔に有効ですが.瘻孔の治癒を誘導するものではありません。 抗生物質の長期使用は.副作用を引き起こす可能性があり.持続不可能なものです。 また.プリン体製剤は瘻孔の治癒に有益な効果をもたらすことがあります。 タクロリムスの使用は肛門周囲瘻孔の治癒に有効であることが報告されているが.さらなる対照臨床試験が必要である。 内科的治療が無効な場合は.外科的治療が必要となります。 2.腸管外合併症：関節炎や骨節痛には.アセトアミノフェン.SASP.5-ASA.COX2阻害剤セレコキシブ.グルココルチコイド.MTX.NSAID.クラシックグラムなどが有効です。 骨粗鬆症がある場合は.カルシウム.VitD.グルココルチコイドで治療することができます。 皮膚病変（結節性紅斑.壊疽性膿皮症など）に対しては.グルココルチコイド.AZA.タクロリムスなどで治療し.効果がなければタキサン系薬剤に治療を変更することがあります。上強膜炎.結膜炎.虹彩炎.ぶどう膜炎がある場合は.グルココルチコイド治療（外用または点滴）が推奨され.失明や角膜穿孔の予防に成功する。これが成功しない場合は.グラム療法に切り替えることが可能である。 ウルソデオキシコール酸は.原発性硬化性胆管炎と胆嚢炎の合併症に有効で.肝機能障害の改善や大腸がんの発生を抑制することができます。 3.妊婦：病気の活動期には.妊婦が薬を服用すると胎児の成長・発育に大きな影響を与えるため.クローン病が寛解してから妊娠することが勧められています。 一般に5-ASAは妊娠中および授乳中の胎児の成長に対して安全であるが.SASPは新生児の溶血や葉酸の吸収障害を引き起こす可能性があり.慎重に使用する必要がある。 メトロニダゾールとシプロフロキサシンは胎児の発育にほとんど影響を与えませんが.テトラサイクリンとスルフォンアミドは禁忌とすべきです。 グルココルチコイドは一般的に妊婦に安全ですが.ごく一部は胎盤を通過して胎児や母乳に移行し.胎児の発育に影響を与える可能性があります。 免疫抑制剤（AZA.6-MP.CsA）は.早産や先天性異常を引き起こす可能性があり.慎重に使用する必要があります。 逆に.MTXには催奇形性があり.避けるべきとされています。 最近の欧米での臨床観察では.妊娠中のクラシカルグラムの投与は.催奇形性.死産.早産の発生率に大きな変化はなく.概ね安全であることが確認されています。