橋本甲状腺炎は.慢性リンパ性甲状腺炎とも呼ばれ.自己免疫疾患の一つです。
1.病因
この病気は.血液中に非常に強力な抗甲状腺抗体が検出されることが特徴であり.したがって自己免疫疾患であると考えられています。 さらに.主な根拠となるラインは以下の通りです。
(1) 甲状腺組織に形質細胞やリンパ球が大量に浸潤し.リンパ濾胞が形成されることがある。
(2) リンパ球と甲状腺抗原の接触によりリンパ芽球が形成され.移動性抑制因子やリンパ球毒素が産生されることから.患者のT細胞が感作され.その対応抗原が甲状腺細胞成分であることが示唆される。
(3) 患者の親族の約50％の血液中に甲状腺に対する同様の自己抗体が検出されることがある。
(4) 患者又はその親族が.バセドウ病.自己免疫性アジソン病.悪性貧血.萎縮性胃炎.インスリン依存性糖尿病.全身性エリテマトーデス等の他の臓器又は組織の自己免疫疾患にかかりやすい場合。
(5)免疫抑制剤に対する治療効果の向上。
II.病理学
甲状腺は.しばしば中程度のびまん性リンパ球浸潤を示し.リンパ濾胞形成.形質細胞浸潤および甲状腺濾胞の破裂を伴うことがあります。 濾胞細胞の一部は肥大して好酸性を呈し.「アスカナジー細胞」と呼ばれる。 甲状腺の組織学的変化は上記のものと同様であるが.著しい線維性変化と細胞浸潤の減少が認められる。
臨床症状
慢性リンパ球性甲状腺炎は.中高年に多くみられますが.どの年齢層でも発症する可能性があります。 発症率は男性より女性の方が約20：1と著しく高く.発症は閑散としていて遅く.甲状腺腫は意図せず見つかることが多く.大きさも中程度である。 ほとんどの甲状腺腫は左右対称で.錐体葉の肥大を伴い.腺の表面は裂け目になっていることがあり.質感はゴムのように硬いです。
青年期では.リンパ球性甲状腺炎は主にびまん性に拡大し.表面は滑らかであるが.中年期では通常.甲状腺は中程度にのみ拡大し.中程度の硬さで.均一性が低く.表面は滑らかではなく.TGAとTMAが顕著に上昇する。 ごく一部の患者さんでは.甲状腺が硬く.甲状腺がんや甲状腺髄様がんとの見分けがつきにくいことがあります。
病気の初期は.TPOAbが陽性で.臨床症状がないことが特徴である。 病気の後期には.甲状腺機能低下症が見られるようになります。
IV. 診断方法
基本テスト
1.甲状腺機能検査は.病気の経過によって異なります。
(1) 初期には血清T4.T3は正常だがTSHは上昇し.後期には血清T4は減少し.T3は正常または減少し.TSHは上昇する。
(2) 甲状腺のヨード取り込みは.初期には正常または増加するが.T3によって抑制することができる。後期にはヨード取り込みが減少し.注射によってTSHが増加することはない。
2.免疫学的検査 血中の抗サイログロブリン抗体（TGA）と抗甲状腺ミクロソーム（ペルオキシダーゼ）抗体（TMA）の力価が著しく上昇し.ともに50％以上（免疫測定法）の場合に診断上有意で.数年または10年以上持続することがあります。
3.その他の検査：血沈100mm/hまでの上昇.血清アルブミンの減少.r-グロブリンの増加。
さらなる調査
1.SPECT甲状腺スキャンは均一または不均一で.「コールドノジュール」として表示されることがあります。
非典型的な臨床症状.抗体価が低い.あるいは陰性の場合.診断を確定するために微細針吸引細胞診や組織生検が行われることがあります。
診断ポイント
1.中高年女性で.硬い感触のびまん性甲状腺腫大があれば.甲状腺機能にかかわらず本疾患を考慮すべきです。
2.血清中のTGAおよびTMA力価の著しい上昇（50％以上）により診断が確定する。
3.非典型的な臨床症状の場合.抗体価≧60％が2回連続.甲状腺機能亢進症の場合.抗体価≧60％が6ヶ月以上継続した場合。
4.抗体陰性の甲状腺がんとの鑑別が必要である。 本疾患における甲状腺がんの発生率は.文献上では5％～17％と報告されています。
V. 診断
中年女性でびまん性甲状腺腫の場合.特に円錐葉拡大を伴う場合は.甲状腺機能に関係なくこの病気を疑う必要があります。 甲状腺ホルモン検査による治療と同様に.穿刺による甲状腺の組織学的検査が診断の助けとなります。 本疾患の診断は.甲状腺癌.亜急性甲状腺炎.単純性甲状腺腫.結節性甲状腺腫などの甲状腺疾患患者との鑑別が必要である。
VI. 特性
1.中高年の女性に多く.初期には明らかな症状がなく.後期には甲状腺機能低下症の症状を示すことがあります。
2.甲状腺の中等度のびまん性腫大で.しばしば円錐形の小葉に影響し.硬く.小葉化し.通常.痛みや圧迫感を伴わない。
3.血沈の上昇.血清ガンマグロブリンの上昇.濁度・凝集度検査陽性。
4.甲状腺131ヨウ素取り込み率正常または上昇.過塩素酸排泄試験陽性.甲状腺錠またはT3抑制試験陽性（抑制可能）.血清TT3.TT4早期正常または上昇.後期は低下することがあり.血清TSH値上昇.一部の患者はtr-AB陽性となることがある。
5.血清免疫複合体の上昇.iggおよびiga値の上昇.リンパ球転移の増加.アジュバントTリンパ球の割合の増加.甲状腺自己抗体の強陽性および力価の顕著な上昇。
6.甲状腺の細針吸引細胞診では.リンパ球が多く.血漿細胞やSchottel細胞も見られる。
悪性貧血.全身性エリテマトーデス.関節リウマチ.萎縮性胃炎など他の自己免疫疾患と併発することがあり.また甲状腺機能亢進症（橋本病）.結節性甲状腺腫.甲状腺がんと併発することがあります。
VIII.治療
1.甲状腺ホルモン製剤 甲状腺機能が正常または低下している場合.甲状腺ホルモン製剤を使用すると良好な結果が得られます。 甲状腺の機能.甲状腺腫の程度.患者の年齢.心血管系の強さにより投与量を決定する。 2～4週間の投与で症状が改善し.甲状腺が縮小することがありますが.その時点で投与量を減らし.1～2年以上維持することも可能です。
2.抗甲状腺薬 甲状腺機能亢進症がある場合.抗甲状腺薬を適切に使用することができますが.投与量が多すぎないようにし.甲状腺機能をモニターして.投与量の調節や中止が適時にできるようにする必要があります。 また.甲状腺機能亢進症の程度に応じて.適切な甲状腺錠を追加することで.甲状腺の肥大や圧迫症状を改善することができます。
3.副腎皮質刺激ホルモン 明らかな甲状腺腫.著しい圧迫症状.病状の進行が速い患者において.短期間でより良い結果を得るために使用を検討し.プレドニン30mgを毎日使用し.効果が得られた後に減量することが可能である。
治療が無効な場合は.甲状腺腺腫やリンパ腫を除外して診断を見直し.必要に応じて外科的治療を行う必要があります。
9.遺伝
橋本甲状腺炎は.自己免疫疾患の一種です。 橋本甲状腺炎は遺伝的素因がありますが.必ずしも遺伝するわけではありません。 妊娠中にうまく管理すれば.橋本甲状腺炎を次の世代に引き継がずにすむことが多いようです。 橋本甲状腺炎は遺伝性のものであっても.発見が遅れなければ治療することが可能です。
10.防ぐには
橋本甲状腺炎は自己免疫疾患であり.特別な予防法はありませんが.食生活に気を配り.甲状腺腫の原因となる食品を避けることが予防の一翼を担います。 専門家による詳しい紹介です。
橋本甲状腺炎の予防には.そのような食事が必要です。
緑の葉野菜.粗い穀物.多くの果物など.繊維質の多い食品を中心とした食事です。 緑の葉野菜.キャベツやホロホロ野菜.大豆や緑豆.オーツ麦.デーツやピーナッツなどのドライフルーツなど.食物繊維を多く含む食事をすることが最も重要なポイントです。 橋本甲状腺炎に甲状腺機能亢進症を合併している患者さんでは.一時的に昆布や海藻などの魚介類の摂取を制限して.食事中のヨウ素量を減らす必要があります。 橋本甲状腺炎に慢性リンパ球性甲状腺炎などの甲状腺機能低下症を合併している患者さんは.食事からヨウ素を増やし.血液中のヨウ素濃度を高めて甲状腺ホルモンの合成に必要な原料を十分に準備することが必要です。
橋本病は臨床症状が複雑で.併存疾患が多く.術前診断率が低いことはよく知られており.誤診を避けるために真剣に取り組む必要があります。 橋本病に対する外科的治療は望ましいが.その適応を厳密に管理し.手術のプロトコルを個別化し.手術中に十分な甲状腺組織をできるだけ保存し.手術後に長期間のサイロキシン補充療法を行うことが.良好な治療成績と予防成績を得るために必要である。
XI.橋本病の3つのステージ
初期段階.甲状腺機能亢進期
軽症の場合は.食欲がある.疲れやすい.軽い不眠.イライラするなどの軽い甲状腺機能亢進症の症状しかありません。 重症の場合は.甲状腺機能亢進症の症状が顕著で.甲状腺機能亢進症の薬を少し飲めば良い結果が得られることもありますが.薬物性甲状腺機能低下症を発症することもあります。 中には.炎症を抑え.無治療で「完治」するケースもあります。 このステージは.良好な治療成績と高い再発率を特徴とする。
中期.甲状腺機能亢進症と甲状腺機能低下症の併存
甲状腺組織の破壊が繰り返されると.正常な機能を持つ細胞が徐々に減少し.ある程度の甲状腺機能低下症の症状が現れます。 また.この段階の特徴として.甲状腺機能亢進症の症状があっても.臨床検査値がやや高いか正常であることが挙げられます。
後期.甲状腺機能低下症
分泌されるサイロキシンの量はさらに減少し.臨床像は甲状腺機能低下症の一種となる。 サイロキシンサプリメントを服用している橋本甲状腺炎の患者さんは.臨床検査は正常ですが.多くは時に不快感を感じ.時に甲状腺機能亢進症の症状が見られます。 また.感染症の悪化により甲状腺機能亢進症を発症する患者さんもおり.「甲状腺機能低下症から甲状腺機能亢進症」と呼ばれる文献もあるので注意が必要です。 臨床的には.橋本甲状腺炎の患者さんで甲状腺機能亢進症が起こるたびに.甲状腺機能低下症がさらに悪化することを示しています。
橋本甲状腺炎の初期には.特別な感覚がないわけではありませんが.この感覚を患者さんは真剣に受け止めず.医師も見向きもしません。 橋本甲状腺炎の患者さんの中には.初期あるいは中期に甲状腺機能亢進症の指標や症状を示す人がいますが.手術やアイソトープ治療で.すぐに重症の甲状腺機能低下症になってしまうので.決してやってはいけないことなのです。 橋本甲状腺炎は.初期に甲状腺機能亢進症.後期に甲状腺機能低下症の症状が見られる場合.「甲状腺機能亢進症を伴う橋本病」「甲状腺機能低下症を伴うチョバン病」と診断されることがあります。
橋本甲状腺炎の特徴に注意することで誤診を防ぎ.早期の橋本甲状腺炎の患者さんには.治療を遅らせないよう早期の治療を行うことが重要です。
XII.漢方治療
治療方法
橋本甲状腺炎では.甲状腺機能亢進症を抑制し.時に一過性である甲状腺機能低下症を治療するために.生涯にわたる甲状腺ホルモン補充療法が必要です。 補充療法における平均的なT4投与量は75-150μg/日である。
1.風熱源タイプ
主症状：悪寒発熱.大熱小寒.頭痛体痛.咽喉の腫脹疼痛.頸部強痛.不好転.胆灼痛.触ると痛み.子.後頭.顎に放散.口咽乾燥.冷飲渇.咳嗽少粘痰.自発発汗弱.紅舌.薄黄毛.浮腫脈。
治療法：風を抜いて症状を和らげ.熱をとって解毒し.喉の痛みを和らげる。
2.肝の滞り.火
主な症状：胆嚢の焼けるような痛み.イライラ.咽頭の閉塞感.口渇.食欲.手の震え.不眠と夢精.脱力感と自然発汗.女性の場合.生理前の乳房膨満.便通異常.赤い舌.薄い黄色の毛.弦脈。
治療法：肝の滞りを解消し.肝の火を消す。
3.陰虚陽亢の状態
主な症状：胆が腫れて痛い.口や喉が乾く.五臓六腑が過敏.めまい.不眠.動悸.自然発汗や寝汗.嗄声.舌が赤く苔や黄苔が少ない.脈が細く数が多い。
トリートメント：陰を養い陽を沈める。
4.痰と瘀血（おけつ
主な症状：胆が腫れて硬く圧迫感があり.咽喉の不快感.胸の痞え.鈍痛.あるいは痰を吐く.舌が黒く.あるいは点状出血.白毛.脈が沈んで収縮する。
治療：血液循環を活性化し.瘀血を取り除き.痰を解消し.結節を分散させる。
5.脾臓と腎臓の陽虚
主な症状：胆の腫れ.顔色が悪い.寒がり.手足が冷たい.疲れやすい.便が緩い.手足が弱い.性欲減退.男性のインポテンツ.女性の月経量減少または無月経.舌が淡く太い.毛が白く滑らか.脈が沈んで細い。
治療法：脾臓と腎臓を温め.利尿を促し.むくみを解消する。
6.気血両虚（きけつりょうきょ）。
主な症状：胆の腫れ.顔色が悪い.疲れやすい.虚弱で風邪をひきやすい.鈍重で便がゆるい.息切れして言葉が不自由.口や喉が乾く.めまい.腰の痛みと脱力.不眠と夢精.舌が薄く毛が薄く.脈が沈んでいる。
治療法：気を益し.血を養う。
橋本病甲状腺炎の種類
橋本甲状腺炎の5つのタイプ
(1) 偽性甲状腺機能亢進症：動悸.発汗過多.知覚過敏などの甲状腺機能亢進症の臨床症状があっても.甲状腺機能検査で亢進症を認めず.TGAb.TMAbが陽性の患者さんが少なからず存在します。 このような患者さんでは.抗甲状腺剤の投与は必要なく.症状が自然に消失することもあります。
(2) 橋本病：甲状腺機能亢進症を併発し.場合によっては浸潤性眼瞼下垂症や粘液性水腫を併発する患者。 典型的な甲状腺機能亢進症が見られることがあります。 循環抗体価は高い。 甲状腺機能亢進症は数年続くことがあり.抗甲状腺薬の投与が必要となることが多いが.投与量は多すぎず.薬物性甲状腺機能低下症の発生に注意する必要がある。 外科的切除や放射性核種による治療は適さず.永久的な甲状腺機能低下症が発生する可能性が高いです。
(3) 甲状腺腫脹：本症では浸潤性甲状腺腫脹が生じることがあり.甲状腺機能は正常.甲状腺機能亢進症.甲状腺機能低下症がある。 眼窩後筋にリンパ球浸潤と水腫を認めます。 血清のTGAbとTMAbは陽性である。
(4) 亜急性甲状腺炎型：急性に発症し.発熱.甲状腺の急激な腫大と局所の疼痛・圧痛.血沈の促進.ヨード摂取量の正常または増加.甲状腺抗体の高値が限定的に認められる患者が数名います。
(5）思春期型：橋本甲状腺炎は.甲状腺が小さく.甲状腺機能が正常で.甲状腺抗体価が低く.臨床診断が困難な思春期甲状腺腫の約40％を占めています。 患者さんの中には.若年性過形成型と呼ばれる甲状腺腫が急速に拡大する方もいます。 患者さんの中には.甲状腺機能低下症を併発している方もいらっしゃいます。