骨軟骨病変（OCL；Osteochondral lesion）は.関節の軟骨下骨や軟骨の損傷で.その原因は.損傷.靭帯弛緩不安定.虚血壊死.力線異常.内分泌障害など複数の影響を含んでいます。 自然史が不明なため.歴史的に剥離性骨軟骨炎.骨軟骨骨折.剥離性骨折など様々な名称で知られています。 今のところ炎症を示すものはなく.剥離性骨軟骨炎という言葉はなくなりました。一方.骨軟骨骨折や剥離性骨折という名称は.外傷的要因による損傷を意味するだけで.他の原因による疾患（骨壊死など）には言及されていないので.現時点では「骨軟骨損傷」という名称が最も適切であると考えられています。 OCLは膝と足首の下肢関節に多く.足首の病変は骨軟骨損傷全体の4％を占め1.通常若年で発症し（734例.平均年齢26.9歳）2.距骨屋根の前外側と後内側に多くみられます。 これは.生活の質や運動機能に深刻な影響を与える可能性があります。 近年.CT.関節CT.MRI.SPECT-CTなどの最新の検査が可能になり.OCLの診断が増加しました。 このように検査が豊富になったことで.治療の選択肢も増え始め.足関節鏡技術では.診断と並行して.あるいは病変の範囲や程度によっては切開後直視下で低侵襲な治療操作（デブリードマン.ドリリング.マイクロフラクチャーなど）が行えるようになっています（モザイク軟骨移植.自家軟骨移植など）。 OCLに関する多くの文献（エビデンスレベルII～IV）があるにもかかわらず.権威ある指針がないため.整形外科医は年齢.病変の大きさ.部位など.多くの要素を考慮して治療法を選択しなければなりません。 従来のOCLの病期分類は.距骨の骨軟骨損傷のBerndt and Harty画像分類3：グレードI：小さな圧迫.グレードII：不完全剥離骨折塊.グレードIII：変位なしの完全剥離骨折.グレードIV：関節内変位を伴う完全剥離骨折でした。 また.CT.MRI.SPECT-CT.関節鏡などの検査が適応となる場合もあります。 OCLの病因は外傷性と非外傷性に分けられ.外傷性要因が80％以上を占めています。4, 5 急性OCLの大部分は距骨頂部の前外側にあり.重度の内反捻挫.慢性足関節不安定症（CAI）や骨折が最も多い外傷性要因です。6 しかし全体としては.OCLは前外側に比べて距骨後内側に多くみられます。 繰り返される微小骨折.虚血性壊死.遺伝的欠陥.内分泌障害.全身性病変などの非外傷性要因が慢性OCL（期間2ヶ月以上）を引き起こすメカニズムは不明であるため.患者は後肢力線上の画像変化の有無を臨床的に確認する必要があります。 外傷性の要因がわからない多くのOCLは.「特発性」病変と呼ばれています。 治療法は.グレードIおよびIIに限定した保存的治療（運動制限.非ステロイド性消炎鎮痛剤）であるが.文献によると結果は様々（0％～100％）である2。META解析では.201のOCLにおける保存的治療の臨床結果を統合し.有効率は45％7.慢性病変では有効率は41％2（ギプス制動）～59％8.9（足首可動）.若年患者では有効率が高かった。 );保存的治療は.若年患者においてより効果的であると思われ.Bruns試験では.若年者における保存的治療の有効性が85％であるのに対し.成人全体では65％であった（証拠レベルIV10）。 OCLの病変の多くは保存的治療のみでは悪化し.BrndtとHartyは.非外科的治療を受けた患者の最終結果はほとんどが不良であったが.外科的治療を受けた患者の84％に機能改善が見られたと報告している3（証拠レベルIV）。 手術療法には切開手術と関節鏡手術があり.手術には遊離体除去.病変部のデブリードマン.ドリルによる微小骨折の作製.骨軟骨移植などが含まれます。 切開手術では.足首を完全に露出させるために足首の内・外側の骨切りが必要になることがありますが.関節鏡手術は低侵襲治療であるため.骨切りによるデメリットを回避することができます。 急性骨軟骨損傷の一次固定 急性骨軟骨損傷の73％は.剥離骨折の固定に埋没ネジ.吸収性材料などを用いて満足に固定できる11。 デブライドメント.病巣からの壊死組織や遊離体の除去による病巣洗浄.関節洗浄により.小さな病巣を満足な短期臨床成績で管理することが可能である。 文献にある唯一の二次的証拠では12: 33人の患者がそれぞれ関節鏡によるデブリードメント.マイクロフラクチャー.自家骨軟骨移植を受けたが.12ヶ月と24ヶ月での臨床結果に差はなかったとされています。 グレードⅠ.Ⅱの病変に対して.足根洞から関節面をリバースドリリングすると.軟骨下骨の硬化や嚢胞性変化を穿孔し.骨髄細胞の増殖と再灌流を誘導して.新しい健全な軟骨下骨とその表面の線維軟骨組織を形成させることができます。 レベルIVのエビデンスは81%の効率性を示唆している。13, 14 河野14は.初期のOCLではリバースドリリングがシスドリリングよりも効果的であると報告している（レベルIVのエビデンス）。 ドリルによるマイクロフラクチャー作成では.骨髄幹細胞が病巣に入り.軟骨芽細胞.軟骨細胞.線維芽細胞に徐々に分化し.ヒアルロン酸を含まない線維軟骨基質となり.ヒアルロン軟骨の粘弾性の資質を欠くことになります。 マイクロフラクチャー法の限界は.病変の範囲が1.5cm以下.深さが7mm以下であること15。現在のマイクロフラクチャー法の有効性は77％～96％16.17（すべてLevel IVエビデンス）である。 マイクロフラクチャー法と病変部のデブリードメントの併用は.病変部のデブリードメント単独より優れています4。 自家骨軟骨移植グレードIIIおよびIVのOCLに対しては.ドナー部（大腿骨外側上顆または顆間窩）から全厚の自家骨軟骨移植を採取することが可能です。 Level IVエビデンスの研究では.優れた治療成績（89％～100％）が示されている18, 19。しかし.ドナー部位から得られた骨軟骨の形態的プロファイル.生物学的.力学的特性は距骨の軟骨と完全に一致せず.距骨病変の関節面の曲率と連続性を回復するために必要な技術は非常に厳しい20。Gobbi20（Level IIエビデンス）やDraper21（Level IIIエビデンス）は.次のようなことを示唆している。 自家骨軟骨移植と.ドリルで微小骨折を作る手法では.臨床結果に大きな差はない。 大きなOCLには同種骨軟骨移植が試みられることがあります。 プロスペクティブな長期研究により.膝の新鮮な同種骨軟骨移植は満足のいく結果をもたらすと結論付けられている（大腿骨85％.脛骨80％ Grade II evidence）。22 自家軟骨移植は.自家軟骨細胞を入手し.試験管内で2～5週間培養し.軟骨欠損部位に移植して行う。 この手法の現在の標準的な手順は.病変部を洗浄してドリルで微小骨折を作った後.移植した軟骨細胞をコラーゲン膜で二重に覆い.フィブリン糊で軟骨欠損部に固定するものです。 複合的な力線異常や慢性的な足首の不安定性がある場合は.これらの要因を改善するために手術を行う必要があります。 変形性関節症やそれに伴う脛骨距骨接触面の欠損（Kissing tibia-talor lesion）は禁忌とされている。 中間フォローアップでの結果は.Whittakerが90％という優れた結果を報告し24.Koulalis25は100％の成功率さえ報告している（いずれもレベルIVの証拠）。 しかし.この方法は他の方法と比較して回復に時間がかかり.コストも非常に高い。 結論：全体として，早期病変（grade IとII）に対してはまず保存的治療を試み，grade IIIとIVの病変，または保存的治療が失敗したgrade IとIIの病変に対しては外科的介入を行うことが推奨される． 急性の剥離骨折の場合は.固定する必要があります。 軟骨病変に対しては.自家軟骨細胞移植.マイクロフラクチャー.自家骨軟骨移植.軟骨下骨病変に対しては.自家骨軟骨移植.自家骨移植.リバースドリルなどがあります。 距骨のOCLに関する文献はほぼ毎月更新されているため.医師はハイレベルな文献.レビュー.META分析.先進的なフォーラムなどの情報源から継続的に教育を受けることが推奨されます。