強直性脊椎炎（AS）は.中軸関節の慢性炎症を特徴とする原因不明の全身疾患であり.有病率は約0.3％と言われています。 ASの最大の特徴は.ほぼ全例が仙腸関節を侵し.仙腸関節を含む内側の骨や関節周囲組織に侵襲性の無菌性炎症.靭帯石灰化.骨性強直を起こすことである。 ASの発症はinsidiousであり.その期間も長く.発症の仕方も多様であるため.診断が困難です。 患者さんの中には.様々な臨床科に紹介され.多系統の病変がある場合には.容易に他の結合組織病と診断される方もいます。 文献上では65-76%の誤診率が報告されています[2]。 誤診の多い疾患は.関節リウマチ.痛風.リッター症候群.腰椎椎間板ヘルニアなどである[3]。 誤診率が高いため.一般的にはNSAIDsの使用や.ホルモン剤の大量投与による誤った長期使用にとどまり.特に治療が困難な疾患である[4]。 誤診を減らし.診断率を向上させるためには.本疾患の誤診を分析し.まとめることが必要である。 1.誤診のリスク ASは最短5ヶ月から最長30年.平均5.5年と緩やかに進行する。 臨床データによると.CTやMRIなどの高度な技術を用いても.診断時の平均期間は6～7年程度とされています[5]。 臨床的な特徴としては.仙腸関節がほぼ完全に侵され.病巣は脊椎の上部にまで広がり.腱や靭帯など代謝の活発な骨付着部では慢性的な炎症と侵食が起こり.肉芽形成.患部の石灰化.新生骨の形成が起こります。 椎間板輪や隣接する靭帯の石灰化が起こり.やがて脊椎靭帯全体が完全に骨化し.骨の橋渡しを形成して脊椎関節の強直が起こります。 その結果.竹の子のような背骨や猫背の変形が生じ.篩状関節がまっすぐになることで呼吸に影響を及ぼす。 この病気は後戻りができないため.障害率が非常に高く.患者の生活や仕事に大きな苦しみを与え.社会や家族に大きな負担を与えています。 多くの患者さんは.発見されたときにはすでに病気の中・後期段階です。 現在.ASの診断を独占的に確認できる特定の検査はなく.早期診断を困難にしています。 初診時に診断されるのは6.3%.3年以内に診断されるのは43.2%.15年以上後に診断されるのは少数派です。 入院までに43.0%の患者がさまざまな障害を持ち[6].中には股関節全置換術[7]や肺線維症を必要とする患者さえいます。 ASの障害者率を下げるには.早期診断と正しい治療が重要です。 誤診の直接的な危険性は.誤った治療につながることです。 例えば腰椎椎間板ヘルニアでは急性期には安静が必要ですが.ASでは関節の硬直を防ぐために運動を多く行い.関節機能の維持と運動による障害防止を図ることが必要です。 ASの患者さんが腰椎椎間板ヘルニアと誤診され.最小限の活動でベッド上で安静にすることを求められた場合.患者さんの背骨は時間とともに不可逆的にまっすぐになってしまう可能性があるのです。 現在のASの治療は対症療法的なものが多く.一般的にはNSAIDsのレベルにとどまっています。 サラゾスルファピリジンの使用も.初期段階や末梢性関節症がある場合にのみ有効で.すでに強直した人にはあまり効果がないのだそうです。 ASは原因が不明であるため.治療法はありません[8]。 したがって.ASの障害率を下げるためには.誤診を減らし.早期に診断を確定することが基本です。 2.誤診の原因 2.1 ASに対する誤解：誤診の原因の第一は.一部の専門医が古い概念を持っており.多くのAS患者を関節リウマチと誤って診断し.治療していることである。 ASをリウマチの中心型と考え.典型的な症例を前にして.いまだに誤診する医師もいる[6,9]。 腰の硬直と脊椎強直を呈する患者に対して.ASが考慮されないという事実は.一部の臨床医が本疾患の臨床的特徴について基本的な理解を欠いていることを反映している。 多くの放射線技師は.仙腸関節表面に肉眼的な.ぼやけた.虫のような.あるいは嚢胞状の変化.関節腔の狭窄.あるいは融合といった明らかな病的変化があっても.それを正常あるいは骨棘の変化と勘違いして.この疾患と仙腸関節の変化の臨床的意義に疎くなっているのです。 誤診の主な原因のひとつは.朝のこわばりと.安静時.特に長時間の睡眠後に腰仙痛やこわばりが増悪し.活動により緩和するASの管理における診察の重要性.病気の特徴の理解不足.警戒心の欠如にあります。 一方.腰椎椎間板症などの負担や傷害による腰痛は.活動後に悪化し.安静後に改善します[10]。 腰痛は「リウマチ.椎間板脱」.股関節痛は「関節結核.大腿骨頭壊死」.下肢・股関節痛は「坐骨神経痛」等と診断される[10]。 坐骨神経痛」など［11］。 また.腰仙痛患者の腰椎の屈曲・伸展や側屈.胸椎の伸展を治療医が検査・記録することはほとんどなく.ASを発見することができない[12]。 特に.仙腸関節炎がASの特徴的な変化であることを理解せず.仙腸関節の痛みの有無に慎重に着目しない医師がいるため.診断が見落とされてしまうのです。 2.ASの末梢関節症状の軽視：現在のASの一般的な診断基準では.脊髄症状のみが含まれ.強直性脊椎炎という用語がASの末梢関節や関節外の病態を軽視させる原因となっている。 ASの患者さんの多くは.足首の痛みやかかとの痛みなど.末梢の関節痛を初発症状とし.リウマチやリウマチの誤診を受けることが多いようです。 末梢性関節病変の患者の72.6％.関節外全身性障害の患者の29.9％が.腱または靭帯付着部の無菌性炎症を初発症状としていると推定されます。 誤診率は.関節外障害と末梢関節病変があるもので69.4％.ないもので25.2％とされています[2]。 小児におけるASの発症は予想以上に多く.ほぼ全員に仙腸関節のX線変化と末梢関節病変が認められ.その75％がこの初発症状で発症する[14,15]。 小児におけるASの発症年齢が早ければ早いほど.誤診される可能性が高くなります[16]。 2.3 補助的な検査への過度の依存や軽視：一部の臨床医はASの臨床的特徴に関する知識が不足していたり.X線検査だけで満足しているため.仙腸関節の画像検査に過度に依存し.ASの臨床症状や身体所見を軽視しており.誤診や診断漏れにつながりやすい [17]． 一方.骨盤の構造や仙腸関節が複雑なため.放射線科医がグレードI～IIの関節変化を判断することは難しく.一部のAS患者の早期診断や誤診を招いています。 また.関連する臨床検査の目的を熟知しておらず.リウマチの5つの検査の臨床的意義が理解されていない。 抗Oの上昇が認められるとリウマチ熱やリウマチと診断され.ESRやCRPが上昇している患者は注意喚起されず.やはり腰部筋肉疲労や腰椎椎間板ヘルニアと診断されます。 等.HLA-B27陰性に基づくASの診断を否定する。 3.誤診を防ぐための対策 3.1 教育の強化：本疾患に精通していない臨床医や放射線科医はまだ相当数いることから.関連学会や病院経営者は.ASを疾患として理解し.ASの基本的特徴や臨床診断・スクリーニング基準を熟知・習得するために.関連職員を組織して勉強を強化する必要がある。 さらに.この分野の新しい進歩.知識.概念を把握し理解するために.医師に継続教育の勉強を強化するように促す評価システムを導入する必要があります。 関連分野の医師がASを認識し.真剣に取り組むことで.ASの誤診を大幅に減らすことができます。 3.2 身体検査の重要性の強調：最も基本的な視覚.触覚.打鍵による検査に注意を払うことで.多くの誤診を避けることができます。 初診時は.顔色を見る.前かがみになる（地面を指す）.突っ張る.仙腸関節の検査（4文字テスト.打診痛など）などで診断します。40歳前に漸増的に発症し.朝の硬直を伴い.活動により緩和する慢性腰痛は.ASの特徴的症状ですので.診察時にはこれらの特徴に注意するようにしてください。 仙腸関節炎はASの特徴であるため.仙腸関節の特別な検査が身体検査の主な焦点となります。 下肢の個々の関節.腱.靭帯の骨付着部の痛みも考慮する必要があります。 3.3 適切な補助検査：ASはある意味で症候性仙腸関節炎であり.ほぼ100％の症例で早期にX線学的変化が認められ.診断の鍵はX線学的仙腸関節炎の確立である18。X線写真は便利で簡単に使用でき.ASの診断方法として好ましいものである。 ASが疑われる患者には.骨盤のオルソパントモグラフをルーチンに実施する必要があります。 ESRとCRPは疾患活動性を反映する最も簡便で経済的な検査であり.活動期の患者の約50％〜70％で上昇し.特にCRPは株病の鑑別に使用されることがある。 一方.HLA-B27は.診断上の意義は限定的である。 ASの早期診断は.骨破壊のない非典型的なものから典型的な仙腸関節のX線像へと進行するため.現状では非現実的なものとなっています。 現在までのASの診断基準は.いずれも早期診断に適したものではありません[20]。 ASの特徴に対する認識不足.適切な身体検査や仙腸関節のX線検査が行われないことにより.しばしば誤診が起こり.プライマリーケアではその可能性が高くなります。 腰仙痛.朝のこわばり.下肢の関節や腱靭帯付着部の腫れや痛みがある場合は.家族歴や虹彩炎の既往がないかどうか.慎重に照会する必要があります。 ASが疑われる患者さんには.骨盤X線検査や仙腸関節CT検査などを行い.必要な検査項目を確認し.早期の診断・治療につなげることが必要です。 また.密腸炎.仙腸関節感染症.結核.腫瘍などの仙腸関節病変の鑑別診断に注意が必要である。